1例椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作

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发布人：

林楠内科-消化内科主治医师

更新时间：2020-02-18 22:23

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其他病例 · 椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作（TIA）

病例摘要

【基本信息】男，64岁，农民

【病案介绍】

主诉

发作性头晕、视物旋转1天

现病史

缘于入院前1天劳累后突发头晕、视物旋转，伴恶心、呕吐胃内容物数次，持续约1小时缓解，无耳鸣、听力减退，无抽搐、人事不省，后站起行走时再次发作头晕、视物旋转，恶心感，持续约2小时。

既往史

“高血压”20余年，不规则服用“氨氯地平 5mg qd”治疗。

查体

T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.8℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg/mmhg。左侧颈动脉可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，无罗音；HR80次/分，律齐，无杂音。专科情况：神志清楚，言语流利，对答切题。视力、视野粗测正常。双睑裂对称，上睑无下垂，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏；双眼球各向运动到位，无眼震、复视。双侧颜面浅触觉和**觉对称，双侧咬肌有力。双侧额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟略浅。听力粗测无异常。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射灵敏。转颈耸肩有力。伸舌居中。四肢肌张力正常、肌力5级；四肢**觉、浅触觉，关节位置觉正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验准确，轮替试验协调。右侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射（+++），左侧（++）；右侧膝腱反射、跟腱反射（+++），左侧膝腱反射、跟腱反射（++）。病理征（－）。

辅助检查

血生化：TG 1.5mmol/L、CHOL 4.9mmol/L、HDL 0.8mmol/L、LDL 3.5mmol/L（134.6mg/dL）凝血功能：Fib 4.1g/L 血常规：正常 hsCRP：16.87 mg/L （0.05-3.3mg/L）颈动脉+椎动脉彩超：1.右侧颈内动脉粥样硬化性闭塞，2.左侧颈内动脉粥样硬化性狭窄（重度），3.椎基底动脉粥样硬化伴狭窄颅脑MRI：腔隙性脑梗塞

【诊治过程】

初步诊断

短暂性脑缺血发作

诊断依据

1.患者64岁老年男性，发作性头晕、视物旋转1天； 2.有长期高血压病史， 3.查体：左侧颈动脉可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，无罗音；HR80次/分，律齐，无杂音。专科情况：神志清楚，言语流利，对答切题。视力、视野粗测正常。双睑裂对称，上睑无下垂，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏；双眼球各向运动到位，无眼震、复视。双侧颜面浅触觉和**觉对称，双侧咬肌有力。双侧额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟略浅。听力粗测无异常。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射灵敏。转颈耸肩有力。伸舌居中。四肢肌张力正常、肌力5级；四肢**觉、浅触觉，关节位置觉正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验准确，轮替试验协调。右侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射（+++），左侧（++）；右侧膝腱反射、跟腱反射（+++），左侧膝腱反射、跟腱反射（++）。病理征（－）。 4.辅助检查：颈动脉+椎动脉彩超：1.右侧颈内动脉粥样硬化性闭塞，2.左侧颈内动脉粥样硬化性狭窄（重度），3.椎基底动脉粥样硬化伴狭窄。颅脑MRI：腔隙性脑梗塞。

鉴别诊断

1.脑梗塞：静息下或者睡眠中急性起病，随后出现一侧的肢体瘫痪、感觉麻木、口角歪斜的表现，查体可见一侧肢体肌力下降的表现，腱反射亢进、病理征阳性等表现，CT或MRI可见责任病灶。本例患者神经系统损害症状在24小时内好转，入院时查体未见明显阳性体征，故可能性不大，但不完全排除TIA有进一步发展为脑梗塞的可能。 2.癫痫：是突发的意识丧失和症状进行的动作中断，持续时间短、可逆，缓解后不能回忆，但一般不能急性复杂皮层活动如对答、书写、计算等，与患者情况不符，脑电图是否有癫痫波可进一步明确。 3.低血糖脑病：可有类似症状，查血糖低，纠正血糖后症状立即改善，患者发作时血糖正常，可排除。