主诉

摔倒致左髋部疼痛约4小时

现病史

患者于今天下午约1点在家里爬梯拿高处物件时，不慎摔倒，左髋部着地，觉左髋部疼痛明显，左髋关节活动不能，左足无法站立，伤后被家属抱在床上休息，休息后患者左髋部疼痛无好转，由家属送入我院我科求诊，拟“左股骨颈骨折？”收住我科住院。近期精神睡眠尚佳，进食可，大小便利，体重无明显下降。

既往史

患者患“高血压病”多年，服用“利血平”治疗，平素测血压诉“正常”。平素身体健康,否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史，否认手术、输血史，否认磺胺类药物、链霉素、庆大霉素、青霉素、食物、头孢菌素、药物、已知食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：180/100mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:180/100/mmhg。 神志清，精神尚可，营养一般,对答切题，乘坐轮椅入院，体查合作。全身皮肤无黄染，粘膜无出血，浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏。头颅五官正常。颈软，无抵抗，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，胸廓挤压痛（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律约次/分，律整，各瓣膜及听诊区未及杂音。腹平软，压痛（-），肠鸣音约3-5次/分。双肾区叩痛（-）。脊柱四肢无畸形。左髋部稍肿胀，无皮损，压痛（+ +），左髋关节及左膝关节轻度屈曲，自动伸屈活动受限，左下肢轻度外旋，左大腿及左下肢肢端感觉稍麻痹，左足背动脉搏动正常。其余各关节主动活动正常。外阴及生殖器未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。 骨科情况：神志清晰，对答切题，体查合作。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。左髋部稍肿胀，无皮损，压痛（+ +），左髋关节及左膝关节轻度屈曲，自动伸屈活动受限，左下肢轻度外旋，左大腿及左下肢肢端感觉稍麻痹，左足背动脉搏动正常。 辅助检查：无。

辅助检查

查血型(ABO+RH)微柱凝集法+血常规(五分类)：白细胞(WBC)，10.2*10^9/L，嗜中性粒细胞比例(NE%)，81.8%，淋巴细胞比例(LYM%)，12.3%，嗜酸性粒细胞比率(EO%)，0.1%，嗜中性粒细胞绝对值(NE#)，8.3*10^9/L，嗜酸性粒细胞数(EO#)，0.01*10^9/L，血红蛋白(HGB)，153g/L； B型钠尿肽前体测定-干免疫法：B型钠尿肽前体(NT-proBNP)，<50pg/ml； 凝血四项+血浆D-二聚体测定各种免疫学方法：D-二聚体，6.34ug/ml； 生化基本组合：天冬氨酸转氨酶(AST)，35.34U/L，丙氨酸转氨酶(ALT)，48.8U/L，谷草谷丙比值，0.7，总胆红素(TBIL)，32.29umol/L，直接胆红素(DBIL)，9.92umol/L，间接胆红素(IBIL)，22.37umol/L，钾(K)，3.30mmol/L，葡萄糖(GLU)，6.25mmol/L。查DR-胸部正位_DR-骨盆正位示：1.左股骨颈骨折，2.左肺门增浓，3.心影增大，主动脉硬化，4.骨盆骨质增生，请结合临床及其它检查。查B超示：双侧下肢静脉血流未见明显异常，双侧股总动脉内中膜增厚，左侧股总动脉附壁硬斑形成，双侧下肢动脉血流未见明显异常，主动脉瓣钙化，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。查心电图示：窦性心律，T波改变改变，

初步诊断

1.左股骨颈骨折 2.高血压病

诊断依据

患者摔倒致左髋部疼痛，患者患“高血压病”多年，服用“利血平”治疗，平素测血压诉“正常”。体查：神志清晰，对答切题，体查合作。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。左髋部稍肿胀，无皮损，压痛（+ +），左髋关节及左膝关节轻度屈曲，自动伸屈活动受限，左下肢轻度外旋，左大腿及左下肢肢端感觉稍麻痹，左足背动脉搏动正常。以上均支持本诊断。

鉴别诊断

诊断明确无需鉴别

诊治经过

在得知患者服用利血平降压药长达8年后，嘱患者停用利血平，改用拜新同控制血压。停用利血平两周时间后，送手术室在腰硬联合麻下行左股骨颈骨折人工全髋关节置换术。取L2-3穿刺点，向头端置管4cm，麻醉平面控制在T10，术中以多巴胺维持血压，控制在130-110/80-60mmhg，心律维持在70-90次/分，取右侧卧位，常规碘酊、酒精消毒术区皮肤，铺无菌单。取后外侧切口，以大粗隆为中点，近端在髂后上棘与粗隆连线外三分之一，切口长约18厘米。切开皮肤及皮下组织，浅筋膜、深筋膜，沿臀大肌纤维方向切口髂胫束，直至大粗隆下方，咬除大粗隆外滑囊组织。内旋左下肢，显露骨外旋肌，沿其附着处切断之，显露关节囊，切开关节囊，见左股骨颈骨折，用摆锯锯平股骨颈端，取出股骨头。沿髋臼缘切除关节囊及滑膜组织，用髋臼锉保持约45度，前倾15度角，由小至大逐级扩大加深髋臼，直至均匀渗血为止，用髋臼试模测试后，大量无菌生理盐水冲洗髋臼，吸净擦干，置入1人工髋臼杯，用定向仪保持向外约45度，前倾15度角，锤击使之紧扣，于后外上方钻孔1道，拧入枚髋臼螺钉（6.5X25mm），装上髋臼内杯，锤击使之紧扣。然后内旋、屈髋、屈膝左下肢，显露股骨颈截面，用开口器戳出中心骨质，髓腔扩器由小至大逐级扩大髓腔，再用股骨柄锉保持前倾角约15度扩大髓腔，大量无菌生理盐水冲洗髓腔，吸净，插入人工股骨柄，保持前倾角15度锤击使之紧扣，装上人工金属球头，锤击使之紧扣，复位左髋关节，检查各方向发现左髋关节活动正常，稳定性好，冲洗术区，清点器械纱布对数，于切口后下方开1.5厘米长切口，放置1引流管，逐层缝合术口。术毕。术程顺利，术中出血约300毫升。术后留置静脉镇痛泵。

诊断结果

1.左股骨颈骨折 2.高血压病

利血平为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的贮存，将囊泡中具有升压作用的介质耗竭，通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织的儿茶酚胺和5-羟色胺达到降压作用。 服用该药的病人对**的心血管抑制作用非常敏感，特别在椎管内麻醉后，术中很容易发生血压下降和心律减慢，故需特别警惕。所以一般来说服用利血平患者应该停用7-14天时间，期间采用其他降压药物控制血压。那么可能有人会问，这个时间大概是多久，因为有些病人住院时间久了会出现烦躁，而且骨折手术病人手术前疼痛难忍。一方面除了解释病情安抚病人焦虑紧张心理。一方面可采用小剂量**实验，看看病人呢对升压药物是否敏感，敏感者可行手术。 如急诊患者正在服用利血平，应选择全麻。术中密切监测血压和心律，适当扩容，必要时可以用去氧肾上腺素等交感神经直接激动药提升血压。