摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左股骨颈骨折患者长期服用利血平麻醉处理一例

发布人:

余培凯麻醉医学科-麻醉科 主治医师

更新时间:2020-02-12 10:55

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病例摘要

【基本信息】女,62岁,退休

【病案介绍】

主诉

摔倒致左髋部疼痛约4小时

现病史

患者于今天下午约1点在家里爬梯拿高处物件时,不慎摔倒,左髋部着地,觉左髋部疼痛明显,左髋关节活动不能,左足无法站立,伤后被家属抱在床上休息,休息后患者左髋部疼痛无好转,由家属送入我院我科求诊,拟“左股骨颈骨折?”收住我科住院。近期精神睡眠尚佳,进食可,大小便利,体重无明显下降。

既往史

患者患“高血压病”多年,服用“利血平”治疗,平素测血压诉“正常”。平素身体健康,否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史,否认手术、输血史,否认磺胺类药物、链霉素、庆大霉素、青霉素、食物、头孢菌素、药物、已知食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:180/100mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:180/100/mmhg。 神志清,精神尚可,营养一般,对答切题,乘坐轮椅入院,体查合作。全身皮肤无黄染,粘膜无出血,浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等圆等大,直径3.0mm,对光反射灵敏。头颅五官正常。颈软,无抵抗,甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形,胸廓挤压痛(-),双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律约次/分,律整,各瓣膜及听诊区未及杂音。腹平软,压痛(-),肠鸣音约3-5次/分。双肾区叩痛(-)。脊柱四肢无畸形。左髋部稍肿胀,无皮损,压痛(+ +),左髋关节及左膝关节轻度屈曲,自动伸屈活动受限,左下肢轻度外旋,左大腿及左下肢肢端感觉稍麻痹,左足背动脉搏动正常。其余各关节主动活动正常。外阴及生殖器未及异常。生理反射存在,病理反射未引出。 骨科情况:神志清晰,对答切题,体查合作。双瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏。左髋部稍肿胀,无皮损,压痛(+ +),左髋关节及左膝关节轻度屈曲,自动伸屈活动受限,左下肢轻度外旋,左大腿及左下肢肢端感觉稍麻痹,左足背动脉搏动正常。 辅助检查:无。

辅助检查

查血型(ABO+RH)微柱凝集法+血常规(五分类):白细胞(WBC),10.2*10^9/L,嗜中性粒细胞比例(NE%),81.8%,淋巴细胞比例(LYM%),12.3%,嗜酸性粒细胞比率(EO%),0.1%,嗜中性粒细胞绝对值(NE#),8.3*10^9/L,嗜酸性粒细胞数(EO#),0.01*10^9/L,血红蛋白(HGB),153g/L; B型钠尿肽前体测定-干免疫法:B型钠尿肽前体(NT-proBNP),<50pg/ml; 凝血四项+血浆D-二聚体测定各种免疫学方法:D-二聚体,6.34ug/ml; 生化基本组合:天冬氨酸转氨酶(AST),35.34U/L,丙氨酸转氨酶(ALT),48.8U/L,谷草谷丙比值,0.7,总胆红素(TBIL),32.29umol/L,直接胆红素(DBIL),9.92umol/L,间接胆红素(IBIL),22.37umol/L,钾(K),3.30mmol/L,葡萄糖(GLU),6.25mmol/L。查DR-胸部正位_DR-骨盆正位示:1.左股骨颈骨折,2.左肺门增浓,3.心影增大,主动脉硬化,4.骨盆骨质增生,请结合临床及其它检查。查B超示:双侧下肢静脉血流未见明显异常,双侧股总动脉内中膜增厚,左侧股总动脉附壁硬斑形成,双侧下肢动脉血流未见明显异常,主动脉瓣钙化,二尖瓣少量返流,三尖瓣少量返流,左室舒张功能减退。查心电图示:窦性心律,T波改变改变,

【诊治过程】

初步诊断

1.左股骨颈骨折 2.高血压病

诊断依据

患者摔倒致左髋部疼痛,患者患“高血压病”多年,服用“利血平”治疗,平素测血压诉“正常”。体查:神志清晰,对答切题,体查合作。双瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏。左髋部稍肿胀,无皮损,压痛(+ +),左髋关节及左膝关节轻度屈曲,自动伸屈活动受限,左下肢轻度外旋,左大腿及左下肢肢端感觉稍麻痹,左足背动脉搏动正常。以上均支持本诊断。

鉴别诊断

诊断明确无需鉴别

诊治经过

在得知患者服用利血平降压药长达8年后,嘱患者停用利血平,改用拜新同控制血压。停用利血平两周时间后,送手术室在腰硬联合麻下行左股骨颈骨折人工全髋关节置换术。取L2-3穿刺点,向头端置管4cm,麻醉平面控制在T10,术中以多巴胺维持血压,控制在130-110/80-60mmhg,心律维持在70-90次/分,取右侧卧位,常规碘酊、酒精消毒术区皮肤,铺无菌单。取后外侧切口,以大粗隆为中点,近端在髂后上棘与粗隆连线外三分之一,切口长约18厘米。切开皮肤及皮下组织,浅筋膜、深筋膜,沿臀大肌纤维方向切口髂胫束,直至大粗隆下方,咬除大粗隆外滑囊组织。内旋左下肢,显露骨外旋肌,沿其附着处切断之,显露关节囊,切开关节囊,见左股骨颈骨折,用摆锯锯平股骨颈端,取出股骨头。沿髋臼缘切除关节囊及滑膜组织,用髋臼锉保持约45度,前倾15度角,由小至大逐级扩大加深髋臼,直至均匀渗血为止,用髋臼试模测试后,大量无菌生理盐水冲洗髋臼,吸净擦干,置入1人工髋臼杯,用定向仪保持向外约45度,前倾15度角,锤击使之紧扣,于后外上方钻孔1道,拧入枚髋臼螺钉(6.5X25mm),装上髋臼内杯,锤击使之紧扣。然后内旋、屈髋、屈膝左下肢,显露股骨颈截面,用开口器戳出中心骨质,髓腔扩器由小至大逐级扩大髓腔,再用股骨柄锉保持前倾角约15度扩大髓腔,大量无菌生理盐水冲洗髓腔,吸净,插入人工股骨柄,保持前倾角15度锤击使之紧扣,装上人工金属球头,锤击使之紧扣,复位左髋关节,检查各方向发现左髋关节活动正常,稳定性好,冲洗术区,清点器械纱布对数,于切口后下方开1.5厘米长切口,放置1引流管,逐层缝合术口。术毕。术程顺利,术中出血约300毫升。术后留置静脉镇痛泵。

诊断结果

1.左股骨颈骨折 2.高血压病

【分析总结】


利血平为肾上腺素能神经抑制药,可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的贮存,将囊泡中具有升压作用的介质耗竭,通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织的儿茶酚胺和5-羟色胺达到降压作用。 服用该药的病人对**的心血管抑制作用非常敏感,特别在椎管内麻醉后,术中很容易发生血压下降和心律减慢,故需特别警惕。所以一般来说服用利血平患者应该停用7-14天时间,期间采用其他降压药物控制血压。那么可能有人会问,这个时间大概是多久,因为有些病人住院时间久了会出现烦躁,而且骨折手术病人手术前疼痛难忍。一方面除了解释病情安抚病人焦虑紧张心理。一方面可采用小剂量**实验,看看病人呢对升压药物是否敏感,敏感者可行手术。 如急诊患者正在服用利血平,应选择全麻。术中密切监测血压和心律,适当扩容,必要时可以用去氧肾上腺素等交感神经直接激动药提升血压。

病例来源:爱爱医

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