主诉

摔伤致左踝部疼痛肿胀，活动受限5小时入院。

现病史

患者入院前5小时，不慎摔伤，扭伤左脚踝，伤后立感左踝部疼痛肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左踝关节正侧位X光片示：左踝关节腓骨远端骨折，内踝骨折，后踝骨折，骨折断端明显移位。急诊以“左侧三踝骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，小便已解，大便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：138/67mmHg
T:36.4℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:138/67/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律78次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：右下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。左下肢未查。 专 科 情 况：左侧踝关节部位皮肤无破损及红肿，左踝水平环形压痛，局部叩击痛，左踝明显肿胀、畸形，左踝关节屈伸活动受限，可触及骨擦感，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

左踝关节正侧位X光片示：左踝关节腓骨远端骨折，内踝骨折，后踝骨折，骨折断端明显移位。

初步诊断

左侧三踝骨折

诊断依据

1.患者有摔倒扭伤左踝病史。 2.查体：左侧踝关节部位皮肤无破损及红肿，左踝水平环形压痛，局部叩击痛，左踝明显肿胀、畸形，可触及骨擦感，左踝关节屈伸活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.左踝关节正侧位X光片示：左踝关节腓骨远端骨折，内踝骨折，后踝骨折，骨折断端明显移位。

鉴别诊断

1.踝关节扭伤：踝关节扭伤多为软组织损伤，多为踝关节外侧肿胀疼痛，踝关节屈伸活动无异常，影像学没有骨折表现，主要是外侧软组织肿胀影。 2.病理性骨折：患者多为轻微外力导致骨折，患者既往可由踝关节局部疼痛，肿胀，影像学表现为骨破坏表现，根据病史和影像学可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，局部予以下肢垫抬高患肢，冰敷物理降温，口服塞来昔布0.2g缓解伤口疼痛。排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行左侧三踝骨折切开复位内固定，手术顺利，术后安返病房，予以凯纷100mg静脉点滴止痛，使用周期为5天；七叶皂苷钠20mg静脉点滴消肿，使用周期为5天；头孢呋辛钠1.5g预防感染，使用周期为2天；下肢垫塔高小腿部位，局部冰敷促进肿胀消退；伤口每2天碘伏换药，2周后伤口拆线。嘱患者主动和被动开始进行踝关节屈伸活动锻炼。

诊断结果

左侧三踝骨折

踝关节除了内外踝以外，还有胫骨后侧，称为后踝。临床上三踝骨折非常常见。按照Lauge-Hansen分型该骨折属于旋后外旋4度，踝关节稳定性差，保守治疗常常不能保持良好的复位，因此对于这种一般需要采用手术治疗。该骨折术前一般不进行石膏固定，避免石膏压迫皮肤导致术后伤口愈合缓慢或感染。手术一般首先采用后外侧切口，将外踝固定，术后见后踝骨块较大，向后侧移位，故采用钢板固定，钢板主要起到阻挡作用；外踝和后踝固定完成后，内踝基本上已经复位，采用闭合的方法，在C臂透视下打入导针，位置良好后，拧入加压螺钉。检查下胫腓韧带良好后，关闭伤口。手术后，由于钢板和术后肿胀，踝关节容积增大，术后一定要抬高患肢和消肿治疗，消肿除了采用抬高脚，冰敷，药物治疗以外，术后嘱咐患者多进行脚趾的活动，脚趾活动可以促进消肿。