主诉

外伤致头颈部疼痛伴四肢感觉运动障碍5小时

现病史

患者入院前5小时，在倒立时，不慎撞击到颈部，伤后立感颈部疼痛伴四肢感觉运动障碍，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查颈椎正侧位X光片示：未见明显骨折，进一步检查颈椎CT及核磁示：颈3/4间盘突出，髓内高信号，提示颈脊髓损伤。急诊以“颈脊髓损伤伴不全瘫；颈椎间盘突出伴椎管狭窄 ”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往颈椎间盘突出病史10年，未规律治疗，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：138/76mmHg
T:36.7℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:138/76/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律78次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：见专科查体。 专 科 情 况：颈椎皮肤无红肿及破损，颈后广泛压叩痛，颈椎活动受限。 躯干双侧自胸骨角平面以下感觉减退。双上肢肩以远感觉减退，双侧鞍区、双下肢感觉减退。右上肢肌力3级，左上肢屈肘肌力2级，余肌力0级。右下肢肌力2级，左下肢肌力1级，肌张力高。双侧肱二三头肌腱、桡骨膜反射减弱，双侧膝腱跟腱反射减弱。左侧霍夫曼征阴性，双下肢病理征阳性。球海绵体反射存在。

辅助检查

颈椎正侧位X光片示：未见明显骨折。 颈椎CT及核磁示：颈3/4间盘突出，髓内高信号，提示颈脊髓损伤。

初步诊断

1.颈脊髓损伤伴不全瘫 2.颈椎间盘突出伴椎管狭窄

诊断依据

1.患者有明确外伤病史 2.患者既往颈椎病病史，查体：颈后广泛压叩痛，颈椎活动受限。 躯干双侧自胸骨角平面以下感觉减退。双上肢肩以远感觉减退，双侧鞍区、双下肢感觉减退。右上肢肌力3级，左上肢屈肘肌力2级，余肌力0级。右下肢肌力2级，左下肢肌力1级，肌张力高。双侧肱二三头肌腱、桡骨膜反射减弱，双侧膝腱跟腱反射减弱。左侧霍夫曼征阴性，双下肢病理征阳性。球海绵体反射存在。 3.颈椎正侧位X光片示：未见明显骨折。颈椎CT及核磁示：颈3/4间盘突出，髓内高信号，提示颈脊髓损伤。

鉴别诊断

1.颈椎肿瘤：患者多为慢性发病，一般无外伤病史，既往多有四肢麻木，疼痛等病史，影像学检查可以看到椎管内肿物，根据患者病史和影像学检查，可以鉴别。 2.脑血管疾病：多为中老年人，患者多有高血压、糖尿病、冠心病病史，多为偏瘫，患者除了四肢无力，尚有口眼歪斜等面神经症状。影像学检查，颈脊髓正常。根据影像学检查可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以颈托固定，下颌带牵引。予以心电监护，甘露醇250ml经脉点滴，甲强龙80mg入壶缓解颈脊髓水肿，凯纷100mg缓解疼痛。定期翻身拍背，预防褥疮、坠积性肺炎。排除手术禁忌症，在全醉下行前路颈3/4间盘切除，cage植骨融合，钛板内固定术，手术顺利，术后安返病房，术后送病理，予以甘露醇250ml静脉点滴，凯纷100mg，口服甲钴胺，一次1片（0.5mg），一日3次营养神经治疗。定期采用碘伏伤口换药，7周后伤口拆线。拆线后，康复科进一步行功能锻炼。

诊断结果

1.颈脊髓损伤伴不全瘫 2.颈椎间盘突出伴椎管狭窄

该患者既往有颈椎病病史，本身颈椎椎管存在狭窄，外伤导致颈椎间盘突出突然加重，压迫脊髓，导致脊髓损伤，表现为脊髓的高信号，也就是水肿信号，患者出现四肢肌力下降，分级属于ASIA:D级。颈椎X光和颈椎CT检查，颈椎椎体无明显异常，颈椎的稳定性良好。因此，手术单纯采用颈椎前路手术，将突出的间盘切除，解除对脊髓的压迫，颈椎前路手术损伤比较小，患者术后恢复比较快，减压比较彻底。但是术中一定注意采用钝性分离，避免损伤颈椎前部血管和神经，另一点是一定保护好食管和气管，术前可以嘱咐患者家属，练习食管和气管的推动。避免术中损伤。患者急性颈脊髓损伤，应快速完善检查，尽早进行手术减压，这样术后的恢复才能更好。同样术后稳定后，尽早开始康复功能锻炼。