摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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直肠癌根治术后,肝转移

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-10-29 10:36

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病例摘要

【基本信息】男,71岁,退休教师

【发病原因】病情好转

【临床诊断】1.直肠癌根治术后,2. 肝转移,3.慢性胆囊炎

【治疗方案】予营养支持,维持水电解质及酸碱平衡,转专科医院行区域灌注化疗等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】直肠癌根治术后

【病案介绍】

主诉

直肠癌根治术后3年,右上腹痛痛1个月。

现病史

患者家属诉,3年前行“直肠癌根治术”,术后正规化疗,恢复良好。1个月前出现右上腹持续性闷胀痛,尚能忍受,无阵发性加剧,无他处放射,无寒颤、高热、黄疸,无腹胀、恶心、呕吐,双下肢无水肿。曾于我院就诊,诊断为“肝内实性占位病变”,未予治疗,后疼痛进行性加重,伴食欲下降,乏力,无心慌气短,无咳嗽咳痰,无尿频、尿痛及肉眼血尿,为求诊治而来我院,门诊以"直肠癌术后,肝转移"收入院。

既往史

既往“慢性胆囊炎”病史20年,间断口服药物治疗。“直肠癌”病史3.5年,行经腹会阴直肠癌根治术,术后恢复良好。无外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.0℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg
T:36.0℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸壁无静脉曲张,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 68次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。**缺如,可见愈合瘢痕,外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见肠型及逆蠕动波,下腹正中可见一纵行长12cm切口瘢痕,左侧绕脐,愈合良好。左侧腹壁可见造口肠管,色鲜红,无萎缩及坏死,表面无脓苔,粪袋内少许稀便,无脓血,造口指诊通畅,可容纳食指顺利通过。肝脏肋缘下3cm,剑突下5cm,表面光滑,质软,无压痛,边缘钝,随呼吸上下移动,脾未及。全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝区叩击痛(+),腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音6次/分,未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

腹部B超示: 肝脏大小正常,形态规整,被膜光滑,肝内可见一7.9*6.8cm大小的强回声,形态不规整,边界欠清晰,周边可见血流环绕,肝内胆管轻度扩张,肝内血管纹理清晰,门脉1.0cm。胆囊大小5.6*1.8cm,壁厚0.49cm,囊内未见明显异常回声,胆总管未见明显扩张。提示:肝脏实性占位病变,肝内胆管轻度扩张,胆囊壁增厚。

【诊治过程】

初步诊断

1.直肠癌根治术后,2. 肝转移,3.慢性胆囊炎。

诊断依据

1. 患者老年男性,慢性病程; 

2. 3年前行“直肠癌根治术”,1个月前出现右上腹持续性闷胀痛,尚能忍受,无寒颤、高热、黄疸,曾于我院就诊,诊断为“肝内实性占位病变”,后疼痛进行性加重,伴食欲下降,乏力; 

3.下腹正中可见一纵行长12cm切口瘢痕,左侧腹壁可见造口肠管,造口指诊通畅。肝脏肋缘下3cm,剑突下5cm,表面光滑,质软,无压痛,边缘钝,随呼吸上下移动,肝区叩击痛(+); 4.腹部B超示:肝脏实性占位病变,肝内胆管轻度扩张,胆囊壁增厚。

鉴别诊断

1.细菌性肝脓肿:表现为寒颤、高热,部分患者可以出现黄疸。查体肝脏肿大,肋下、剑下可及,触痛明显。腹部B超检查,肝内囊性回声,可见密度混杂影或者液性暗区,即可明确诊断。本例患者肝脏于肋下、剑下可及,无压痛,B超示强回声,可以鉴别。 

2.原发性肝癌:多继发于肝炎、肝硬化,或者***接触史。主要表现为肝区疼痛,乏力、消瘦、腹胀。查体肝脏肿大,化验检查AFP持续性增高。本例患者腹痛,乏力,既往无肝炎病史,AFP回报结果正常,结合直肠癌病史,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予**片,50毫克,日二次口服,并予营养支持,维持水电解质及酸碱平衡。各项检查结果回报无禁忌,转专科医院行区域灌注化疗。

诊断结果

1.直肠癌根治术后,2.肝转移,3.慢性胆囊炎。

【分析总结】


60岁女性患者,本次以“突发胸闷,气促3小时”为主诉急诊入院,入院时查体:神志模糊,精神差,口唇紫绀,多巴胺应用下血压104/76mmHg,双肺呼吸音清,双肺底未闻及少量湿啰音,心律约102次/分,律齐,无杂音,肝脾肋下触诊不满意,双下肢无浮肿。结合心电图、血气分析等诊断。

病例来源:爱爱医

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孙明 普通外科主任医师

没有金刚钻,别揽瓷器。没有能力治疗就别收入院,让患者多花钱。