主诉

直肠癌根治术后3年，右上腹痛痛1个月。

现病史

患者家属诉，3年前行“直肠癌根治术”，术后正规化疗，恢复良好。1个月前出现右上腹持续性闷胀痛，尚能忍受，无阵发性加剧，无他处放射，无寒颤、高热、黄疸，无腹胀、恶心、呕吐，双下肢无水肿。曾于我院就诊，诊断为“肝内实性占位病变”，未予治疗，后疼痛进行性加重，伴食欲下降，乏力，无心慌气短，无咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，为求诊治而来我院，门诊以"直肠癌术后，肝转移"收入院。

既往史

既往“慢性胆囊炎”病史20年，间断口服药物治疗。“直肠癌”病史3.5年，行经腹会阴直肠癌根治术，术后恢复良好。无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.0℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.0℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**缺如，可见愈合瘢痕，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，下腹正中可见一纵行长12cm切口瘢痕，左侧绕脐，愈合良好。左侧腹壁可见造口肠管，色鲜红，无萎缩及坏死，表面无脓苔，粪袋内少许稀便，无脓血，造口指诊通畅，可容纳食指顺利通过。肝脏肋缘下3cm，剑突下5cm，表面光滑，质软，无压痛，边缘钝，随呼吸上下移动，脾未及。全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝区叩击痛（+），腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

腹部B超示： 肝脏大小正常，形态规整，被膜光滑，肝内可见一7.9*6.8cm大小的强回声，形态不规整，边界欠清晰，周边可见血流环绕，肝内胆管轻度扩张，肝内血管纹理清晰，门脉1.0cm。胆囊大小5.6*1.8cm，壁厚0.49cm，囊内未见明显异常回声，胆总管未见明显扩张。提示：肝脏实性占位病变，肝内胆管轻度扩张，胆囊壁增厚。

初步诊断

1.直肠癌根治术后，2. 肝转移，3.慢性胆囊炎。

诊断依据

1. 患者老年男性，慢性病程； 

2. 3年前行“直肠癌根治术”，1个月前出现右上腹持续性闷胀痛，尚能忍受，无寒颤、高热、黄疸，曾于我院就诊，诊断为“肝内实性占位病变”，后疼痛进行性加重，伴食欲下降，乏力； 

3.下腹正中可见一纵行长12cm切口瘢痕，左侧腹壁可见造口肠管，造口指诊通畅。肝脏肋缘下3cm，剑突下5cm，表面光滑，质软，无压痛，边缘钝，随呼吸上下移动，肝区叩击痛（+）； 4.腹部B超示：肝脏实性占位病变，肝内胆管轻度扩张，胆囊壁增厚。

鉴别诊断

1.细菌性肝脓肿：表现为寒颤、高热，部分患者可以出现黄疸。查体肝脏肿大，肋下、剑下可及，触痛明显。腹部B超检查，肝内囊性回声，可见密度混杂影或者液性暗区，即可明确诊断。本例患者肝脏于肋下、剑下可及，无压痛，B超示强回声，可以鉴别。 

2.原发性肝癌：多继发于肝炎、肝硬化，或者***接触史。主要表现为肝区疼痛，乏力、消瘦、腹胀。查体肝脏肿大，化验检查AFP持续性增高。本例患者腹痛，乏力，既往无肝炎病史，AFP回报结果正常，结合直肠癌病史，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予**片，50毫克，日二次口服，并予营养支持,维持水电解质及酸碱平衡。各项检查结果回报无禁忌，转专科医院行区域灌注化疗。

诊断结果

1.直肠癌根治术后，2.肝转移，3.慢性胆囊炎。

60岁女性患者，本次以“突发胸闷，气促3小时”为主诉急诊入院，入院时查体：神志模糊，精神差，口唇紫绀，多巴胺应用下血压104/76mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及少量湿啰音，心律约102次/分，律齐，无杂音，肝脾肋下触诊不满意，双下肢无浮肿。结合心电图、血气分析等诊断。