主诉

车祸伤导致左侧大腿远端疼痛、肿胀，活动受限7小时入院。

现病史

患者入院前7小时，因车祸伤撞击左侧大腿外侧，伤后立感左侧大腿远端疼痛、肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左股骨正侧位X光片示：左股骨远端骨折，骨折断端粉碎。急诊以“左股骨远端骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便无异常。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：138/89mmHg
T:36.6℃ ,P:88次/分,R:19次/分,BP:138/89/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：右侧下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。左侧未查。 专 科 情 况：左侧髋关节无明显压痛，左大腿外侧可见皮下淤血，皮肤无破损，左侧大腿远端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧大腿远端肿胀明显，活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

左股骨正侧位X光片示：左股骨远端骨折，骨折断端粉碎。

初步诊断

左股骨远端骨折

诊断依据

1.患者有车祸伤外伤病史 2.查体：左大腿外侧可见皮下淤血，皮肤无破损，左侧大腿远端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧大腿远端肿胀明显，活动受限。 3.左股骨正侧位X光片示：左股骨远端骨折，骨折断端粉碎。

鉴别诊断

1.股骨病理性骨折，股骨远端病理性骨折，常见于中青年人，或者是老年人转移性肿瘤，多有原发病灶，骨折多为低能量损伤导致，影像学表现可以看到明显的骨破坏。该例患者有明显车祸伤病史，影像学未见骨破坏，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以左下肢石膏托外固定，局部冷敷，予以低分子肝素6000iu皮下注射预防血栓，凯纷100mg静脉点滴止痛。排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行左股骨远端骨折切开复位钢板内固定术，手术顺利，术后安返病房，术后予以低分子肝素钠6000iu皮下注射预防血栓，凯纷100mg静脉点滴止痛，七叶皂苷钠20mg静脉点滴消肿，下肢垫抬高患肢，局部冰敷。定期碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

左股骨远端骨折

股骨远端骨折是在股骨下端9cm区域内的骨折，该患者骨折没有累及股骨内外髁，按照AO分型，属于A3型骨折。该部位有多种肌肉和韧带的附着点，骨折多有短缩、旋转、成角等移位，保守治疗容易导致骨折断端再次移位，骨折断端畸形愈合。另外会导致患者长期卧床并发症，已经影响膝关节的屈伸功能，导致膝关节僵硬。因此，还是首选手术治疗，早期功能锻炼，防止关节僵硬，纠正下肢力线。手术多采用股骨远端外侧切口，复位后DCS锁定钢板固定，复位的时候一定要注意下肢力线，避免出现膝关节内翻或者外翻畸形。术后就可以开始膝关节屈伸功能锻炼，防止关节僵硬，术后6-8周，骨折处有骨痂后，就可以下地轻负重。