主诉

摔伤导致右膝疼痛、肿胀，活动受限7小时入院。

现病史

患者入院前7小时，工作中不慎摔伤，右侧前侧着地，伤后立感右膝疼痛、肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右膝正侧位X光片示：右髌骨中断骨折，骨折断端移位。急诊以“右髌骨骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，小便已解，大便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.9℃，P：75次/分，R：21次/分，BP：128/79mmHg
T:36.9℃ ,P:75次/分,R:21次/分,BP:128/79/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律75次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：左下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。右下肢未查。 专 科 情 况：双侧髋关节及踝关节无明显压痛，右膝前侧皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧膝关节前侧压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧膝关节肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右膝正侧位X光片示：右髌骨中断骨折，骨折断端移位。

初步诊断

右髌骨骨折

诊断依据

1.患者有明显的右膝关节前侧外伤病史。 2.查体：右膝前侧皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧膝关节前侧压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧膝关节肿胀明显，活动受限。 3.右膝正侧位X光片示：右髌骨中断骨折，骨折断端移位。

鉴别诊断

1.膝关节软组织损伤：有外伤病史，膝关节软组织肿胀，患者一般膝关节屈伸活动无异常，影像学上无骨皮质断裂。根据患者膝关节查体和影像学检查可鉴别。 2.二分髌骨：二分髌骨是人体正常的结构，多发生早髌骨的外上方，影像学上，二分髌骨骨缘比较光滑，副髌骨与主髌骨之间的间隙比较整齐，一般局部没有压痛感。根据患者病史和影像学表现可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以石膏固定，下肢垫抬高患肢，局部冷敷，予以低分子肝素6000iu皮下注射预防血栓，口服塞来昔布0.2g 止痛。排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行右侧髌骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后安返病房，术后予以低分子肝素钠6000iu皮下注射预防血栓，口服塞来昔布0.2g缓解疼痛，七叶皂苷钠20mg静脉点滴消肿，定期碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

右髌骨骨折

髌骨是人体最大的籽骨，是股四头肌伸膝的杠杆，髌骨也与股骨髁组成髌股关节，良好的骨折复位能恢复髌骨的关节面，否则容易出现髌股关节的磨损，以及术后关节的疼痛和伸膝障碍。髌骨骨折经典的方法是钢丝张力带固定，根据最新的文献报道，我们采用了两枚空心钉代替两枚克氏针进行固定，可以对骨折断端进行加压，减少克氏针微部的**。使得骨折断端更加稳定。髌骨的骨折复位标志一定要将髌骨的股骨侧关节面复位好，否认术后容易出现摩擦导致创伤性关节炎的发生。术后嘱咐患者进行早期的功能锻炼，以恢复膝关节的屈伸功能。