主诉

乏力伴皮肤粘膜黄染1周。

现病史

患者近1年来间断腰酸、腰痛，曾在某医院就诊，诊断为腰椎间盘突出。近2月口服壮腰健肾丸（广州陈李济）:一日两次，一次3克。近1周来出现乏力、腹胀，皮肤粘膜黄染、瘙痒。在家自服多潘立酮10mgtid后，腹胀略有改善。但仍觉乏力，皮肤瘙痒。今日在我院门诊行肝功能检查提示：总胆红素151.1mmol/L，直接胆红素：93.1umol/l，间接胆红素：58.0umol/l，谷丙转氨酶：890U/L，谷草转氨酶：560U/L。为行进一步诊治入院。入院时精神因素尚可。本次发病以来无发热、恶心、呕吐等。

既往史

有腰椎间盘突出病史1年余，平素间断腰酸、腰痛。

查体

T：36.0℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：118/74mmHg
神清，全身皮肤、粘膜黄染，有抓痕。巩膜黄染。双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。    腹部检查：视诊：腹部平坦、无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。触诊：腹部软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy's征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊: 肠鸣音正常， 4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

辅助检查

肝功能示：总胆红素151.1mmol/L，直接胆红素：,93.1umol/l，间接胆红素：58.0umol/l，谷丙转氨酶：890U/L，谷草转氨酶：560U/L。 肾功能：尿素4.39mmol/L，肌酐52.0μmol/L，尿酸168μmol/L，总胆汁酸149.5μmol/L。胱抑素C0.6mg/l。 电解质：钾：4.31mmol/l，钠：137.0mmol/l，氯：96.3mmol/l 钙：1.16mmol/l。 血系列：白细胞：6.3×10^9/ L，红细胞：4.82×10^12/ L ，血红蛋白：154g/ L，血小板：190×10^9/ L。

初步诊断

黄疸原因待查    药物性肝炎?    急性病毒性肝炎？

诊断依据

1.病史：有腰椎间盘突出病史1年余，平素间断腰酸、腰痛。 

2.症状：乏力伴皮肤粘膜黄染1周。 

3.体征：神清，全身皮肤、粘膜黄染，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。腹部无压痛。 

4.辅助检查：肝功能示：总胆红素151.1mmol/L，直接胆红素：,93.1umol/l，间接胆红素：58.0umol/l，谷丙转氨酶：890U/L，谷草转氨酶：560U/L。 肾功能：尿素4.39mmol/L，肌酐52.0μmol/L，尿酸168μmol/L，总胆汁酸149.5μmol/L。胱抑素C0.6mg/l。 电解质：钾：4.31mmol/l，钠：137.0mmol/l，氯：96.3mmol/l 钙：1.16mmol/l。 血系列：白细胞：6.3×10^9/ L，红细胞：4.82×10^12/ L ，血红蛋白：154g/ L，血小板：190×10^9/ L。

鉴别诊断

1.药物性肝损伤   患者近两个月持续口服中成药壮腰健肾丸，需要在排除其他原因导致的肝损伤的基础上明确是否为中成药导致的肝损伤。 

2.病毒性肝炎   常见的有乙型病毒性肝炎，丙型肝炎，甲型肝炎等。需要化验肝炎抗体等来明确。

诊治经过

患者入院后，首先停用壮腰健肾丸口服。静脉滴注葡醛内酯0.532qd，还原型谷胱甘肽1.8qd。同时完善上腹部CT，未见异常。化验肝炎相关病原体未见异常。排除病毒性肝损伤。明确药物性肝损伤诊断。住院第五天复查肝功能提示TP抗体0.010，HIV抗体0.012；血凝：血浆凝血酶原时间11.1Sec，国际标准化比率0.92，凝血酶时间14.2Sec，纤维蛋白原含量2.67g/L，活化部分凝血活酶时间32.3Sec；生化：胱抑素C0.62mg/L，谷丙转氨酶805U/L，谷草转氨酶406U/L，碱性磷酸酶424U/L，γ-谷氨酰转肽酶604U/L，总胆红素87.8umol/L，直接胆红素53.1umol/L，总蛋白65.8g/L，白蛋白37.6g/L，胆碱酯酶8329U/L，总胆汁酸45.5umol/L，尿素2.81mmol/L，尿酸103.0umol/L，肌酐46.0umol/L，乳酸脱氢酶239U/L，间接胆红素34.7umol/L，球蛋白28.2g/L，白球比1.33；2016-01-21，血常规：白细胞5.4*10^9/L，红细胞3.94*10^12/L，血红蛋白125g/L，2016-01-22，化学发光：甲胎蛋白3.97IU/mL，糖类抗原CA1996.96IU/mL，癌胚抗原2.70ng/ml；上腹部CT：未见明显异常。戊庚肝抗体阴性。自身免疫性肝病抗体四项阴性。转氨酶及胆红素均较入院时降低。继续保肝治疗。住院12天复查生化：直接胆红素18.8umol/L，间接胆红素14.8umol/L，总蛋白61.6g/L，白蛋白37.8g/L，球蛋白23.8g/L，白球比1.59，谷丙转氨酶104U/L，谷草转氨酶41U/L，胆碱酯酶9349U/L，碱性磷酸酶254U/L，γ-谷氨酰转肽酶279U/L，乳酸脱氢酶127U/L，尿素2.05mmol/L，肌酐53.0umol/L，尿酸153.0umol/L，总胆汁酸5.6umol/L，总胆红素33.6umol/L，胱抑素C0.67mg/L；2016-02-03，血凝：血浆凝血酶原时间12.1Sec，国际标准化比率1.01，活化部分凝血活酶时间35.6Sec，凝血酶时间13.1Sec，纤维蛋白原含量4.00g/L；2016-02-03，血常规：红细胞3.18*10^12/L，白细胞5.8*10^9/L，血红蛋白107g/L，血小板273*10^9/L；化验肝功能及胆红素较入院时明显改善。

诊断结果

药物性肝损伤（壮腰健肾丸）

本例患者为青壮年患者，有明确的长期服用中成药壮腰健肾丸的病史，且入院后检查上腹部CT以及肝炎抗体等检查可以排除病毒性肝炎等疾病。考虑为长时间口服壮腰健肾丸引起的肝损伤。但大部分中成药，包括壮腰健肾丸，说明书中在不良反应一栏显示：不良反应不明确。近年来中成药以及中草药引起的肝损伤多有报道，有的短期应用即可有肝损伤，有的是长期口服导致的肝损伤。所以对于长期口服中成药的患者，可以建议定期检查肝功能等，来早期发现肝损伤。本例患者就诊时转氨酶均高于正常值上限10余倍，如果不及时治疗，有可能会导致严重的肝功能衰竭。