主诉

高处坠落伤致右侧髋部疼痛、肿胀，活动受限8小时入院

现病史

患者入院前8小时，从3m高处坠落，右侧髋部着地，伤后立感右侧髋部疼痛、肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右髋正侧位X光片示：右股骨颈骨折，骨折断端移位。急诊以“右股骨颈骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/89mmHg
T:36.3℃ ,P:88次/分,R:20次/分,BP:135/89/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：四肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：右侧髋关节压痛、叩击痛，右侧髋部轻度肿胀，右侧下肢外旋畸形，约45°左右，右髋部皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧髋关节活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右髋正侧位X光片示：右股骨颈骨折，骨折断端移位

初步诊断

右股骨颈骨折

诊断依据

1.患者有明确的外伤病史 2.查体：右侧髋关节压痛、叩击痛，右侧髋部轻度肿胀，右侧下肢外旋畸形，右髋部皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧髋关节活动受限。 3.右髋正侧位X光片示：右股骨颈骨折，骨折断端移位

鉴别诊断

1.右髋关节关节炎：多为慢性发病，无外伤病史，下肢多无外旋畸形，髋关节可活动。影像学检查无骨折线，髋关节可见骨质增生。根据病史和影像学检查可以鉴别 2.有股骨转子间骨折：多为摔伤病史，检查下肢外旋畸形多为90°，主要靠影像学检查，骨折位置在转子间。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以木板鞋外固定，局部冷敷，予以低分子肝素6000iu皮下注射预防血栓，口服塞来昔布0.2g 止痛。排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行右侧股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术，手术顺利，术后安返病房，术后予以低分子肝素钠6000iu皮下注射预防血栓，口服塞来昔布0.2g缓解疼痛，七叶皂苷钠20mg静脉点滴消肿，定期碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。术后第一天嘱患者可坐床边，定期复查片子，骨折愈合后下地活动。

诊断结果

右股骨颈骨折

股骨颈骨折是中老年人常见的骨折类型之一，股骨颈骨折大部分需要手术治疗，对于65岁以下，可以采用闭合复位空心钉固定。超过65岁需要进行髋关节置换术。保守治疗很容易出现股骨头坏死的可能，除了缺血以外，力学解剖对位也是股骨颈骨折的因素之一，因此要求解剖复位，可以将股骨头坏死风险降到最低。手术复位的时候在牵引床牵引下进行复位，维持复位，之后经皮在C型臂下打入三枚空心钉，空心钉第一枚需要固定在股骨距的部位，三枚空心钉需要保持平行，三枚空心钉排列呈到“品”字形。这样可以提供更稳定的把持力。另外住院期间一定要使用低分子肝素抗凝，出院后口服利伐沙班抗凝至术后5周左右，来预防下肢静脉血栓。术后患者可以早期坐起来，防止卧床导致的并发症。