主诉

停经39+6周，下腹痛3小时

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度36.0cm，腹围108.0cm，估计胎儿大小3800.00g，胎方位LOA，宫缩不规则，胎心音140次/分。阴检：宫口未开，宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退80.00%。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。 乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阴性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 糖耐量试验未有异常。 B超示：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分，未见明显羊水，胎盘位于前壁，厚39mm，成熟度II度，S/D2.0，双顶径99mm，HC345mm，AC371mm，FL73mm，胎儿估重4009+-585g。 胎心监测：有反应型

初步诊断

诊断依据

1.妊娠合并巨大儿：宫底高度36.0cm，腹围108.0cm，估计胎儿大小3800.00g；B超示：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分，未见明显羊水，胎盘位于前壁，厚39mm，成熟度II度，S/D2.0，双顶径99mm，HC345mm，AC371mm，FL73mm，胎儿估重4009+-585g。 

2.先兆临产：有不规则下腹痛，阴检：宫口未开，宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退80.00%。先露位置S-2。胎膜未破。

鉴别诊断

1.胎儿生长受限：又称宫内生长受限（IUGR），是指胎儿大小异常，在宫内未达到其遗传的生长潜能。胎儿出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同龄正常体重的第10百分位数。此患者是高于同龄正常体重的第10百分位数，为巨大儿。 

2.临产：有规则下腹痛，阴检：宫口已开，宫颈管已经消退。

诊治经过

诊断结果

1.对于巨大儿的诊断是根据彩超及体格检查综合评定的，此患者入院时宫底高度36.0cm，多数孕妇此时宫高34cm，提示巨大儿的可能性；再行彩超双顶径99mm，HC345mm，AC371mm，FL73mm，胎儿估重4009+-585g。若AC超过360mm提示有巨大儿的可能性，胎儿彩超估重超过3750g提示有巨大儿的可能；此患者综合评估巨大儿的可能性非常大。 

2.孕妇怀有巨大儿常有很多因素引起，孕期体重增加过多是其中一个重要因素，多数孕妇孕期的体重在孕期会增加10kg，此患者增加了18kg，不正常的体重增加会增加巨大儿的风险，所以孕期因需定期产检，降低巨大儿的风险。

3.巨大儿若顺产有很多风险，如**撕裂伤，产后出血；梗塞性难产，肩难产，神经瘫痪；所以要评估患者骨盆状况，此患者骨盆未见明显异常，所以可以尝试顺产，若骨盆不佳，特别是坐骨棘间径，骨盆出口前后径和后矢状径偏小，则不建议顺产。顺产期间需严密监测产程进展，必要时尽早剖宫产。