主诉

停经18+4周,下腹胀满不适1周余

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度20.0cm，腹围88.0cm，宫缩不规则，强度弱，先露头，未衔接，胎心音140次/分。阴检：宫口未开，宫颈管消退30%，质中，中位。胎膜未破。

辅助检查

2019-10-24：雌二醇: 3289pmol/mL, 孕酮：71.97nmol/L, 血βHCG：89614IU/L; 2019-11-06子宫附件B超：宫内妊娠10+周，胎儿存活。孕囊旁暗性暗区,考虑为宫腔积液可能。血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项、TORCH五项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阴性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）。 唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 2019-11我院查梅毒筛查组合、妊娠甲功三项、糖化血红蛋白、感染四项、凝血四项、降钙素原未见明显异常。心电图未见明显异常。 2019-11-15产科彩超：宫内妊娠约 12+周, 可见胎心搏动。2019-11-30彩超提示宫内妊娠约14+周,可见胎心搏动。单活胎。宫腔积液。范围大小约73mm*32mm，边界清，内透声较差。 2019年12月09日我院二维彩超：宫内妊娠约16+周，可见胎心搏动。宫腔积液（范围约68mm×30mm）。 2019年12月23日广州市第八人民医院二维彩超：宫内妊娠18+W大小，单活胎。宫腔积液。羊水量正常。建议胎儿妊娠22-26周四维彩超检查。建议胎儿妊娠24-28周胎儿心脏筛查。 2019年12月30日本院二维彩超：宫内妊娠约19周，单活胎。胎盘低置状态伴胎盘内血窦。考虑绒毛膜下积血可能。宫颈管偏短，建议密切复查。（BPD44mm，HC164mm，AC151mm，FL28mm，AFV34mm，胎盘位于前壁、左后壁，厚28mm，成熟度0度。胎盘下缘距离宫颈内口约30mm；胎盘内见数个无声区，较大者36mm×18mm。绒毛膜与子宫壁之间见液性暗区，范围约53mm×37mm，内透声欠佳，其内未见明显血流信号）。

初步诊断

诊断依据

1.先兆流产：停经18+4周,下腹胀满不适1周余，宫底高度20.0cm，腹围88.0cm，宫缩不规则，强度弱，先露头，未衔接，胎心音140次/分。阴检：宫口未开，宫颈管消退30%，质中，中位。胎膜未破。 

2.IVF-ET术后：预产期2020年05月29日；2019-09-11移植冻胚一枚。 

3.胎盘低置状态伴胎盘内血窦：胎盘内见数个无声区，较大者36mm×18mm。绒毛膜与子宫壁之间见液性暗区，范围约53mm×37mm，内透声欠佳，其内未见明显血流信号。

鉴别诊断

1.难免性流产：先兆流产未得到及时治疗或治疗无效，阴道出血量增多，表示绒毛组织部分与子宫壁剥离，胎儿生命已中断，即为难免性流产。此患者宫口未开，胎儿存活良好，不属于难免性流产。 

2.前置胎盘不伴出血：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。此患者孕周小于28周，胎盘位置低不一定会出血，在28周之前的叫胎盘低置状态。

诊治经过

诊断结果

1.患者停经18+4周,下腹胀满不适1周余入院，提示先兆流产的可能性，查看患者有不规则宫缩，宫口未开，宫颈管消退30%，质中，中位。胎膜未破。此时患者需行安胎治疗，小于20周无条件者可先行黄体酮40mg治疗，有条件者可以用硝苯地平片，硫酸镁治疗；此患者使用硝苯地平之后，效果很好，所以对于不规则，强度弱的宫缩可行硝苯地平治疗；对于20周以后的先兆流产患者可行硫酸镁，盐酸利托君治疗。 

2.此患者为IVF-ET术后，试管婴儿作为新时代的孕育方式之一，其出现流产，早产的可能性将会增高10倍以上；所以IVF-ET术后需要定期产检，随着孕周增大，特别需要注意胎动变化，防止胎死宫内。 

3.胎盘低置状态伴胎盘内血窦是由于胎盘内的血液进行了凝固，导致血液积累聚集在母体的宫腔内和胎盘的后壁之间，这种情况一般是胎盘早剥的先兆情况；此患者入院时有不规则宫缩，所以需要抑制宫缩，防止宫缩过强出现胎盘早剥，后抑制宫缩后，此患者胎盘位置不再处于胎盘低置状态，无胎盘早剥和无先兆流产征象时，即使有胎盘血窦也无需过于担心，过度治疗，因无血窦明显变大，其血窦破裂的风险并不大，定期产检很关键，每隔2周就需产检一次。