摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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试管婴儿、巨大儿、产后出血的相关记录与个人小结

李志英妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2023-11-03 15:25

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病例摘要

【基本信息】女,33岁,不详

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.产后出血 2.子宫收缩乏力 3.失血性贫血 4.孕5产1 孕38周4天 正枕前 头位顺产 5.试管婴儿 单胎活产 6.巨大儿 7.不良孕产个人史

【治疗方案】予卡贝缩宫素静推、欣母沛宫颈注射促进子宫收缩并**子宫,缝合会阴

【治疗结果】病情好转

【病案重点】试管婴儿、巨大儿、产后出血

【病案介绍】

主诉

停经38周4天,下腹阵痛3+小时。

现病史

患者末次月经2017-4-16,因“双侧输卵管堵塞行双侧输卵管切除术”于5-9在本院行IVF-ET术,植入2个囊胚,术后予黄体酮肌注 30mg/天,**1粒/次,2次/天,阿司匹林1粒/次,2次/天,补佳乐 4粒/次,3次/天,地屈孕酮片 1粒/天,2周后复查HCG>1000mIU/ML,孕早期因先兆流产在我院保胎治疗,情况好转后出院。孕7周时在我院行减胎术,术后预防感染、安胎治疗好转后出院。孕期于我院10次产检,无创DNA低风险,孕中期彩超畸形筛查未见异常,孕32+周我院彩超胎盘附着于子宫前后壁,两者之间可见胎膜相连,脐带附着于两者之间,OGTT正常。现孕38周4天,今晨6时感下腹阵痛,无**流血、流液,自觉胎动正常,遂至我院就诊,以“临产”收入我科。孕妇自孕期以来,精神正常,食欲正常,睡眠正常,大小便正常,孕妇身高169cm,孕前体重60kg,现体重85kg,体重增加25kg,BMI:21kg/m2。

既往史

患者平素身体健康,既往有宫颈leep刀手术,先后因“双侧输卵管堵塞”行4次腹腔镜手术,后宫外孕输卵管切开取胚术,因“双侧输卵管堵塞”行腹腔镜下切除双侧输卵管手术,否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认结核等传染病史,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于当地,久居当地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无***史,无冶游史,因分娩入院,从不吸烟,不会饮酒。 药流一次,自然流产一次,宫外孕一次,IVF-ET术后双胎妊娠6+月流产一次。

查体

T:36.4℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:118/75mmHg
一般发育正常,自主体位,心脏体检未见异常,双下肢浮肿(+);专科情况:腹部呈妊娠隆起,宫高34cm,腹围110cm,子宫轮廓清晰,胎儿大小估计3800g,胎方位:左枕横,胎先露:头,已衔接,胎心音146次/分,规律,宫缩:30秒/3分钟,消毒后内诊:宫口开大4cm,先露头,S-0,胎膜未破,未及水囊。骶尾关节:活动,坐棘:平伏,骶坐切迹:容三指,骶凹:适中,骶骨岬:未触及,盆壁:直下。外阴:发育正常,无潮红色斑。

辅助检查

ABO血型:AB型,RH血型(+),乙肝五项(2、5阳性)、免疫三项阴性。2018-1-8彩超:宫内妊娠,单活胎,头位,胎儿双顶径89mm,头位320mm,腹围347mm,胎儿体重3309+-483g,羊水指数42/31/13/18mm,胎心律128次/分,心律齐,生物物理评分:8分,脐动脉:S/D:2.07。

【诊治过程】

初步诊断

1.孕5产0 孕38周4天 左枕前 临产 2.高危妊娠监督 3.试管婴儿妊娠状态 4.不良孕产个人史

诊断依据

1.患者,女,因“停经38周4天,下腹阵痛3+小时”入院。 

2.专科情况:腹部呈妊娠隆起,宫高34cm,腹围110cm,子宫轮廓清晰,胎儿大小估计3800g,胎方位:左枕横,胎先露:头,已衔接,胎心音146次/分,规律,宫缩:30秒/3分钟,消毒后内诊:宫口开大4cm,先露头,S-0,胎膜未破,未及水囊。骶尾关节:活动,坐棘:平伏,骶坐切迹:容三指,骶凹:适中,骶骨岬:未触及,盆壁:直下。外阴:发育正常,无潮红色斑。 

3.辅助检查:ABO血型:AB型,RH血型(+),乙肝五项(2、5阳性)、免疫三项阴性。2018-1-8彩超:宫内妊娠,单活胎,头位,胎儿双顶径89mm,头位320mm,腹围347mm,胎儿体重3309+-483g,羊水指数42/31/13/18mm,胎心律128次/分,心律齐,生物物理评分:8分,脐动脉:S/D:2.07。

鉴别诊断

诊断明确,无需鉴别。

诊治经过

患者入院后,完善相关检查,正常产程进展(6点钟临产、13:00宫口开全,14:00因宫缩乏力行小剂量催产素催产,此时胎头机转正枕前位,未触及产瘤),45分钟后正常分娩一活婴,体重4000g,胎盘自娩完整,立即给予缩宫素10U宫颈注射,10U静脉滴注,仍有活动性出血、量多,立即请示上级医生,检查宫颈、软产道,会阴二度裂伤,宫缩乏力,立即给予卡贝缩宫素静推、欣母沛宫颈注射促进子宫收缩并**子宫,缝合会阴,产时、产后共出血1500ml、静脉

诊断结果

1.产后出血 2.子宫收缩乏力 3.失血性贫血 4.孕5产1 孕38周4天 正枕前 头位顺产 5.试管婴儿 单胎活产 6.巨大儿 7.不良孕产个人史

【分析总结】


产妇产程进展顺利,在分娩过程中因巨大儿出现子宫收缩乏力、会阴二度裂伤(产时、产后出血约1500ml),产程过成中给予缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛等促进子宫收缩,立即缝合会阴裂伤,并给予输液扩容治疗,过程中充分监护产妇的生命体征变化,经积极处理后,产妇病情平稳后给予输血纠正贫血治疗,产后给予抗感染治疗、促子宫收缩治疗、预防血栓形成(**双下肢),指导母乳喂养,告知其二度裂伤,产后先流质饮食一周,再慢慢添加其他的软食,注意会阴卫生。

病例来源:爱爱医

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刘秀 妇产科综合主治医师

👍

张玉 心理咨询科国家二级心理咨询师

好案例,学习了。谢谢!