主诉

外伤后右髖疼痛、活动受限4小时

现病史

患者自诉约于4小时前外伤摔倒，当时即感右髋部剧烈疼痛，右髋关节主动屈伸活动障碍，无昏迷及意识障碍，无恶心呕吐，被家人送当地医院，行双髖X示：右股骨粗隆下骨折，断端明显移位。患者及家属为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右股骨粗隆下骨折”收住院

既往史

既往健康，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史：否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T：36.3℃，P：113次/分，R：22次/分，BP：164/103mmHg
T:36.3℃ ,P:113次/分,R:22次/分,BP:164/103/mmhg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律113次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常(4)次/分，未闻及血管杂音 **及外生殖器：正常**及外生殖器部位。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢患者平车推入病房。右下肢屈曲、内收畸形，右髋关节主动屈伸活动障碍，皮肤无破损，皮温不高。右股三角区明显压痛，右下肢纵向叩击痛(+)。右膝、右踝及足趾活动自如。右下肢**觉无明显减退区。右足背动脉搏动可触及。双下肢末梢循环可肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常，双侧 Kernig征阴性， Babinski征阴性， Hoffmann征阴性。 专科情况：患者平车推入病房。右下肢屈曲、内收畸形，右髋关节主动屈伸活动障碍，皮肤无破损，皮温不高。右股三角区明显压痛，右下肢纵向叩击痛(+)。右膝、右踝及足趾活动自如。右下肢**觉无明显减退区。右足背动脉搏动可触及。双下 肢末梢循环可。

辅助检查

入院前：无 入院后：头、胸部、双髖CT示：双侧缺血性脱髓鞘改变；脑干低密度影：老年脑改变：右额部头皮下结节样高密度影：双侧筛窦及蝶窦炎；考虑右肺慢性炎性病变，建议复查；右肺下叶局限性肺气肿；右侧胸膜局限性增厚：右侧股骨粗隆间骨折，周围软组织肿胀。 双下肢静脉彩超示：右下肢深静脉血栓形成。 心脏彩超示：阶段性室壁运动异常，主动脉瓣退变，心脏各瓣口返流，左室舒张功能减低。 术后复查X线：右股骨粗隆间骨折内固定术后，骨折断端对位可，骨折线可见，内固定装置形态及位置可，无明显松动及移位，关节结构可，软组织肿胀.余未见明显异常。

初步诊断

右股骨粗隆下骨折

诊断依据

1.患者，男,78岁主因外伤后右髋疼痛、活动受限4小时入院； 2.查体：患者平车推入病房。右下肢屈曲、内收畸形，右髋关节主动屈伸活动障碍，皮肤无破损，皮温不高。右股三角区明显压痛，右下肢纵向叩击痛(+)。右膝、右踝及足趾活动自如。右下肢**觉无明显减退区。右足背动脉搏动可触及。双下肢末梢循环可。 3.辅助检查：头、胸部、双髖CT示：双侧缺血性脱髓鞘改变；脑干低密度影：老年脑改变：右额部头皮下结节样高密度影：双侧筛窦及蝶窦炎；考虑右肺慢性炎性病变，建议复查；右肺下叶局限性肺气肿；右侧胸膜局限性增厚：右侧股骨粗隆间骨折，周围软组织肿胀。

鉴别诊断

1.股骨颈骨折：一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线片可帮助鉴别。 2.股骨头坏死：以腹股沟和臀部、大腿部位为主的髋关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史，深水作业史，高血压病史，HIV感染史，自身免疫性疾病和高凝低纤溶性疾病等病史。X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带(新月征，软骨下骨折)。

诊治经过

患者入院时血压较高，住院期间血压平稳在130~110/80~70mmHg，未予以降压治疗， 予以肝素抗凝对症治疗， 在全麻下行有限切开复位内固定术 手术过程：麻醉成功后，患者仰卧位，予右下肢牵引床固定、复位，C臂X光透视正侧位见：右股骨粗隆下骨折，基本达解剖复位，右部、右下肢常规碘酒、酒精消毒皮肤，铺无菌巾。于右髋外侧，股骨大粗隆上方取一长约6cm的纵行手术切口，依次切开皮肤、皮下，深筋膜，显露股骨大粗隆顶点。于股骨大粗隆顶点处，开孔锥钻透骨皮质，导针进入股骨髓腔。自股骨近端髓腔插入一枚11×200mm髓内钉，导向器定位下，于股骨外侧皮质，穿髓内钉近端锁孔，经股骨颈，至股骨头内，打入近端拉力螺钉。锁入股骨远端一枚锁钉。安装髓内钉近端尾冒，透视下见右股骨粗隆下骨折位置良好，内固定位置良好。术区冲洗，查无活动性出血，清点器械敷料准确无误，切口内置负压引流管一根，逐层关闭伤口，无菌敷料包扎。术中出血约100m1。术毕，术后平车安返病房 术后予以心电监测，指脉氧监测，预防长期卧床并发症对症治疗。予以丙帕他莫静滴止痛，予以头孢孟多酯钠静滴预防感染，患者卧床期间，咳痰，予以复方异丙托溴氨及布**雾化吸入，予以泮托拉唑钠静滴预防应激性溃疡，换药治疗。， 嘱患者后期功能锻炼

诊断结果

1.右股骨粗隆下骨折 2.肺炎，肺气肿 3.右下肢深静脉血栓形成 4.二尖瓣反流 ，三尖瓣反流 6.主动脉瓣反流 7.左室舒张功能减退

患者右侧粗隆下骨折，合并右下肢深静脉血栓形成，这是一个很大的风险，患者入院时，血栓已经形成，住院期间存在发生血栓脱落风险，血栓脱落可导致心、脑、肺等重要脏器栓塞的可能，严重者可危及生命。目前预防及治疗方案包括：抗凝治疗溶栓治疗、及介入治疗。建议行介入滤器置入术，该方式安全性高、术后肺栓塞几率小，治疗时间短，可早期手术， 患者及家属拒绝介入治疗，并要求给予抗凝治疗， 向患者及家属交代肝素抗凝治疗，存在凝血机制改变，导致皮肤黏膜出血点脑出血、心脑血管意外等风险。同时肝素抗凝治疗存在血栓控制不佳、血栓继续增多及抗凝期间及抗凝治疗后仍旧出现血栓脱落致肺栓塞、死亡可能。患者及家属表示理解。同意。病签署拒绝放弃治疗同意书。