主诉

话多、兴奋、眠差半年，加重1个月

现病史

患者2018年6月份疑因去甘肃搞营地接触甲醛后出现自言自语、兴奋话多，经常半夜不睡觉，不停地喝茶，四处给朋友打电话，夸赞自己多么多么厉害，又说自己成仙了之类的话语，患者白天精力充沛，但无法专心工作，老想着出去逛街买东西，不管这些东西自己是否能用到。因上述状态持续半个月，严重影响患者工作，在领导和下属劝说下，患者返回广州休息。2018年7月份，患者在家人陪同下，在广东省中医院就诊，诊断为“更年期、忧郁”，予口服中药对症处理，服用十天后患者自觉好转，睡眠改善，遂停服。2018年12月份，患者疑因接南沙拆征工作和贷款问题，出现压力过大，开始出现频繁给朋友发信息，起初文字逻辑正常，后来开始逻辑混乱，句子和句子之间不存在内在联系，整天亢奋、话多，诉说自己以前的丰功伟绩，家人必须顺着他的心意说话，否则就和家人发脾气，这种情况夜间显著。昨天下午两三点患者和妻子还有小女儿出门逛街，患者一反常态，疯狂买东西，家人阻止后，就说家人想要谋害他，哭着给大女儿打电话，胡言乱语，安抚后无法平静下来。回家后把家人叫到身边围在一块，说自己妻子和小女儿中邪了，自己有神力，要求他们吞口水，这样就可以给他们降魔，家人觉得患者病情严重，遂请医生前来家里就诊，诊断为“双相躁狂”，予“坦度螺酮 1片 tid，利培酮2ml qn，丙戊酸钠0.5g bid”对症处理，家人自诉患者服用利培酮后，说话减少，精神症状正常，但仍有轻微烦躁，为求进一步治疗，家人遂送至我院就诊，我科以“躁狂发作”收入住院治疗，自起病以来，患者无四肢抽搐、眼白上翻、大小便失禁，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，睡眠差，食欲差，大小便正常。

既往史

肾结石20年，未经治疗，无发作，前列腺炎20年，未经治疗，暂不影响排尿功能，否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：孕期、出生无明显异常，适龄上学。学习成绩中等，高中学历，已婚，育有2女。病前性格内向，为人和蔼可亲，不爱和他人交流，和周围邻居以及同事相处较融洽‭。‬ 家族史：否认两系三代中有精神异常病史‭。

查体

T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg
双肺清音，未及干、湿啰音，心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛‭。 神经系统检查：双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，颅神经未见明显异常，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性‭。‬ 精神检查：患者意识清，接触主动、合作，对答切题‭。‬笑容满脸，语量多，语速快，言语迫促，思维奔逸，诉头脑反应敏捷。否认幻听，言语夸大，可疑存夸大妄想，称自己的功绩已被单位载入史册，自己所做的贡献足以让自己成仙，但否认自己有特殊能力。情感高涨，表现欣快。易激惹，承认近期易发脾气，小事情就会容易情绪爆发，向家人发脾气。意志活动增强，近期睡眠需求减少，精力旺盛，称自己没有睡觉的时间，有很多事情等着自己去完成，单位不能缺少自己，计划增多，不停计划盘算着钱要如何花，自己下一步要做些什么等‭。‬行为冲动鲁莽，入院前在超市大量消费，不停购买物品。智能、记忆初测正常，自知力不全，承认自己近期表现有点话多、兴奋，但否认自己有病，愿意配合住院治疗。暂未引出既往抑郁病史或躁狂发作史‭。

辅助检查

血常规、离子七项未见明显异常，糖四+免六+风三+神经+心血管+肝酶+脂八+心六+肾六+肝代1:载脂蛋白A1 1.11 ↓g/L,载脂蛋白B 0.79 ↓g/L,低密度脂蛋白胆固醇 2.28 ↓mmol/L,载脂蛋白E 2.1 ↓mg/dl,脂蛋白(a) 318.5 ↑mg/L,a-羟丁酸脱氢酶 66 ↓U/L,血脂指标未见明显血脂升高，肝肾功能正常。 2019-01-29 心五(急诊)+离子七项(急诊)+急诊八项:肌酸激酶 221 ↑U/L,葡萄糖 6.92 ↑mmol/L，心肌酶稍高考虑与其兴奋相关，葡萄糖为非空腹血糖，不需特殊处理。2019-01-30 甲七+肿瘤七+性七:促甲状腺激素 0.158 ↓uIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体 14.67 ↑IU/ml，甲状腺过氧化酶抗体 20.12 ↑IU/mL，血清促卵泡**素 13.84 ↑mIU/ml，血清泌乳素 552.41 ↑mIU/L，孕酮 0.70 ↑nmol/L，细胞角蛋白19片段 2.28 ↑ng/mL。

初步诊断

躁狂发作？

诊断依据

患者中年男性，慢性迁延性病程，社会功能受损；病史主要表现为持续性睡眠差、话多、兴奋、易激惹、不停消费等，给家人造成了一定的困扰，目前精神检查可引出躁狂综合征表现；体查及神经系统检查未见明显异常。初步考虑诊断：目前怀疑躁狂发作。

鉴别诊断

1.脑器质性疾病所致精神障碍：患者近期无头颅外伤史、感冒发烧史、抽搐昏迷史，无明显认知受损，今日神经系统检查未见异常，入院予查头颅影像学予排除。     

2.广泛性焦虑障碍：患者主诉近期有无明显诱因的心慌出汗、坐立不安、心情难以平静等情况，但患者躁狂综合征症状明确，暂不考虑该诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查及三级查房明确诊断，予丙戊酸控制兴奋及冲动症状，予以奥氮平控制兴奋及精神病性症状，同时予以奥沙西泮口服控制急性期的激越症状，经过系统治疗后，患者兴奋激越减轻，接触较前合作，梅毒二项甲苯胺红不加热血清试验阳性(1:32)，梅毒螺旋体抗体24.98，行腰椎穿刺术，脑脊液检查梅毒阳性，请神经内科会诊后考虑为“颅内感染所致精神障碍”，为了进一步治疗，与家属沟通交流后建议转本院的神经内科系统驱梅治疗，转区时情况：患者接触可，头晕好转，仍有少许夸大言语，但情绪较前平稳，意志活动增强，计划增多，自知力部分存在；饮食、睡眠改善，二便正常，无诉躯体不适。体查神经系统检查未见明显异常。

诊断结果

颅内感染所致精神障碍

神经梅毒是由苍白密螺旋体感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊膜实质损害的一组临床综合征，是晚期（III期）梅毒全身性损害的重要表现。20世纪50年代以后神经梅毒在我国几乎绝迹，但70年代后发病率又有上升趋势，目前在世界范围内艾滋病的流行使罹患神经梅毒的患者有所增加，梅毒螺旋体浸入大脑引起慢性脑膜脑炎，从而出现麻痹性痴呆，本症从感染梅毒后的潜伏期平均为6-12年。发病年龄多为30-50岁，男多于女，如不及时治疗，在3-5年后进入严重痴呆状态。该患者表现为躁狂症状，器质性心境障碍的特征为心境或情感改变，常伴有总体活动水平的改变。这类障碍的标准是假定其病因为某种大脑或躯体疾病，通过检查或者根据恰当的病史资料能推测出这些疾病的存在。情感性精神障碍必须出现于设想的器质性病因之后，此外尚需确定精神障碍不是病人对知道所患疾病或疾病的症状的情绪反应。治疗上需要驱梅治疗，精神症状予对症治疗。