主诉

反复吸食**25年，半夜大叫、乱语两周

现病史

患者自1993年因胃痛难受，开始为烫吸，后吸食量逐渐增多，20年前开始改为静脉注射，开始一天约0.2克，后剂量逐渐增大，一天3-5次，一次2支，每天总共约1g。不**时浑身疼痛难受，失眠，流鼻涕，打哈欠，于1996年在当地戒毒所戒毒3个月，回家后继续吸食，从1996年至今因***多次被警察抓到戒毒所强制戒毒，每次从戒毒所回家后不久就会继续使用**，频率及剂量基本同前，约两周前家人发现患者半夜大叫、乱语，患者称因为呼吸困难，今天上午约7点最后一次使用，静脉注射，剂量约0.2克。今因睡眠差（平均睡眠时间为每天5小时），不吸食之后周身痛等戒断症状而在家属陪同下自愿要求住院戒断治疗。门诊评估患者近期饮食、睡眠差，以“自愿住院情形”收入我科。患者近期无高热、昏迷、抽搐、晕厥，二便正常。近期体重无明显变化。

既往史

否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范 个人史：无特殊。 家族史：患者弟弟也吸食**史，后戒毒，至今无再吸食。

查体

T：36.6℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：124/88mmHg
T:36.6℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:124/88/mmhg。双肺清音，未及干、湿啰音，心律齐，HR88次/分，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛。 神经系统检查：意识清晰，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。伸舌居中，鼻唇沟对称。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 精神检查：意识清晰，定向准确，接触被动，检查合作。思维连贯，对答切题，未引获明显幻觉、妄想等精神病性症状。患者自诉病史，称最后一次使用**时间为今天上午约7点，使用约0.2克，静脉注射。目前无心悸、大汗、全身肌肉酸痛等不适。情绪平稳。意志活动及行为未见明显异常。自知力存在，近期饮食睡眠差，食欲减退，难以入睡，夜间睡眠约5小时，二便正常。

辅助检查

无特殊

初步诊断

使用**所致精神和行为障碍：依赖综合征。

诊断依据

患者59岁女性，慢性持续性病程，社会功能逐渐受损。患者因反复吸食**25余年，多次戒断，后又反复是使用。目前查体无特殊，精神检查未及明显精神病性症状，承认既往长期静脉注射**，对**有心理依赖，目前未出现戒断症状

鉴别诊断

1.脑器质性精神障碍：患者无神经系统损害体征及症状，无记忆，计算力损害，必要时可完善头颅MRI等检查后排除。 2.急性中毒：患者目前表现无紧张、大汗、四肢肌肉酸痛等不适，考虑患者目前为戒断状态，可完善相关检查后排除。

诊治经过

入院后完善相关检查，前期予营养脑神经、助眠等对症处理及**替代治疗，患者不配合服药，后期仅予**替代治疗。辅助检查：2018-12-24 甲七+性七+贫血三:促甲状腺激素 0.222 ↓uIU/mL,2018-12-22 滥用筛查2+尿液组合+滥用筛查1+尿妊娠实验:白细胞 2+ ↑,镜检白细胞 210 ↑个/ul,尿** 阳性 ↑,2018-12-21 心五(急诊)+乙醇+离子七项(急诊)+急诊八项:丙氨酸氨基转移酶 45 ↑U/L,铁 7.4 ↓umol/L,天门冬氨酸氨基转移酶 57 ↑U/L。出院情况：患者一般情况好，睡眠、饮食、大小便无异常，体格检查无明显异常。精神检查：意识清，定向力准确，接触好，未查获感知觉障碍，思维连贯，未查获妄想，情绪稳定，意志行为无明显异常。自知力存在。

诊断结果

硬膜外麻醉时穿破硬脊膜为麻醉操作不当所致，如未发现大量局麻药漏入蛛网膜下隙可发生凶险的全脊髓麻醉，处理不及时可发生心搏骤停。本例穿刺时即发生脑脊液漏，更换穿刺点重新穿刺，给药时分次小量滴定给药，避免出现全脊髓麻醉。术毕硬膜外给予无菌生理盐水填充，希冀减轻脑脊液丢失后的硬脊膜穿破后头痛（PDPH）。 据统计硬膜外针不慎穿破硬脊膜的机率为1.5%，但PDPH的发生率高达52.1%（近40年产科并发症Meta分析），和操作者技术及穿刺针类型相关，如果对PDPH的认识和处理不足，将会给患者带来极大的不适，甚至会长期遗留神经系统症状、听觉/视觉症状。因此，产科麻醉医师协会、大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会建议，每一个麻醉医疗机构都应制定自己特有的PDPH管理方案并给予PDPH患者长期随访1年。鉴于国内医患关系现状，本例并未告知患者或家属硬脊膜穿破事实，以免引起医疗**。但是明确告知产科医生并且得到其支持配合很重要。本例术后并无严重头痛眩晕等，硬膜外填充有效。 治疗PDPH方案中EBP在美国被许多麻醉医生认为是治疗PDHP的“金标准”，而在国内EBP似乎备受争议，国内《麻醉本科教材4版》及《椎管内阻滞并发症专家共识》推荐使用EBP（硬膜外血补丁)，笔者并不认同，取血过程及穿刺过程中谁能保证绝对无菌？往硬膜外腔注入血液总的来说没有注入无菌生理盐水安全，故本例采用无菌生理盐水20毫升填充，缓解PDPH有效，值得推荐。

硬膜外麻醉时穿破硬脊膜为麻醉操作不当所致，如未发现大量局麻药漏入蛛网膜下隙可发生凶险的全脊髓麻醉，处理不及时可发生心搏骤停。本例穿刺时即发生脑脊液漏，更换穿刺点重新穿刺，给药时分次小量滴定给药，避免出现全脊髓麻醉。术毕硬膜外给予无菌生理盐水填充，希冀减轻脑脊液丢失后的硬脊膜穿破后头痛（PDPH）。 据统计硬膜外针不慎穿破硬脊膜的机率为1.5%，但PDPH的发生率高达52.1%（近40年产科并发症Meta分析），和操作者技术及穿刺针类型相关，如果对PDPH的认识和处理不足，将会给患者带来极大的不适，甚至会长期遗留神经系统症状、听觉/视觉症状。因此，产科麻醉医师协会、大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会建议，每一个麻醉医疗机构都应制定自己特有的PDPH管理方案并给予PDPH患者长期随访1年。鉴于国内医患关系现状，本例并未告知患者或家属硬脊膜穿破事实，以免引起医疗**。但是明确告知产科医生并且得到其支持配合很重要。本例术后并无严重头痛眩晕等，硬膜外填充有效。 治疗PDPH方案中EBP在美国被许多麻醉医生认为是治疗PDHP的“金标准”，而在国内EBP似乎备受争议，国内《麻醉本科教材4版》及《椎管内阻滞并发症专家共识》推荐使用EBP（硬膜外血补丁)，笔者并不认同，取血过程及穿刺过程中谁能保证绝对无菌？往硬膜外腔注入血液总的来说没有注入无菌生理盐水安全，故本例采用无菌生理盐水20毫升填充，缓解PDPH有效，值得推荐。