主诉

外伤致左膝疼痛活动受限1小时

现病史

患者1小时前不慎跌倒，当即感左膝疼痛活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄片示左股骨下段骨折。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，既往有“股骨、胫骨骨折手术史”，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.2℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：147/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，轮椅推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律82次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左膝关节肿胀明显，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，伸膝活动受限，侧方应力试验及抽屉试验因疼痛不合作，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

X片示：左股骨下段骨折，请结合临床病史，建议随诊复查或作进一步检查。

初步诊断

左股骨下端骨折

诊断依据

患者为中年男性，主要病史是.外伤致左膝疼痛活动受限1小时；专科检查：.脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左膝关节肿胀明显，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，伸膝活动受限，侧方应力试验及抽屉试验因疼痛不合作，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查X片示：左股骨下段骨折，请结合临床病史，建议随诊复查或作进一步检查。所以左股骨下段骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后卧床休息，患肢制动，完善相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），予羟乙基淀粉500ml，qd扩容补液治疗、甘露醇205ml，qd消肿治疗，相关术前检查无明显手术禁忌症，于入院后第三天在全麻下行左股骨下段骨折切开复位钢板内固定术+取髂骨植骨术，手术顺利，术后头孢他啶2.25g，bid抗感染治疗，使用3天，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药，复查X片示左股骨下段骨折术后对位对线良好，内固定物在位有效，现切口愈合良好，已拆线，今日准予出院。

诊断结果

左股骨下端骨折

股骨骨折是比较常见的下肢的骨折，对于中年患者的股骨骨折一般暴力较大，一般为车祸或者高空坠落等受伤机制多见，一般骨折后均有明显的移位的现象，需要考虑进行手术内固定治疗。本例患者既往有左侧股骨下段骨折病史，已经愈合并取出内固定，本次再次受到外伤，导致左侧股骨下段骨折。需要进行钢板内固定治疗。取左侧股骨远端外侧切口，暴露出骨折端后见骨折断端局部硬化，清除断端卡压的软组织和血凝块、硬化，复位骨折端，放置股骨远端外侧解剖钢板，依次打入螺钉固定，股骨后方放置重建钢板固定，再取股骨远端内侧切口，用股骨远端内侧解剖钢板固定,透视见骨折对位对线良好，关节面平整，骨折端部分缺损，由于有缺损以及患者既往有骨折病史，骨折端有硬化，需要进行植骨治疗促进骨折愈合，取左侧髂骨的骨块，剪成火柴样形状，植入骨折端，使用可吸收缝线固定在骨折端。术后需要进行抗凝治疗，预防深静脉血栓，术后一个半月后需要及时进行膝关节的功能锻炼，以防止后期出现明显的创伤性关节炎的后遗症。