主诉

右侧下肢无力伴右侧胸背部酸困不适2天。

现病史

患者2天前负重后出现右侧下肢无力，右侧胸背部酸困不适。在家休息后未见改善。遂入院。入院时可***行走。自述右侧下肢无力，有时有右侧下肢踩棉花感。本次发病以来无肢体抽动及言语不清等。

既往史

平素身体一般,否认肝炎、结核等传染病史，有高血压3级、脑梗塞、冠心病病史。，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体

T：36.2℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：120/74mmHg
神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。神经系统检查：1.一般状态：（1）意识：清醒。（2）精神状态：精神欣快，对人物、地点、时间有良好的定向力。记忆力、注意力、计算力、判断力好。（3）语言：清楚 ，语言流利，无口吃、失语。2.头颅：无大小异常，无形状异常及局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块与疤痕；听诊无杂音。 3.颅神经：（1）嗅神经：嗅觉粗测正常。 （2）视神经：视力、视野粗测正常。眼底正常。视**呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧清淡，中央凹陷，较淡白。动脉色鲜红，静脉血暗红，动脉静脉管径正常（2:3）。无视**水肿、充血、苍白。视网膜血管无硬化、出血。（3）动眼、滑车、外展神经：无眼睑下垂，眼球位置正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。（4）三叉神经：面部感觉正常对称，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。（5）面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，双侧鼻唇沟对称，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 （6）听神经：无轻微眩晕、恶心、视物旋转。（7）舌咽神经、迷走神经：发音正常，饮水无吞咽困难，无呛咳。（8）副神经：转头及耸肩运动力对称有力，胸锁乳突肌上部无萎缩。 （9）舌下神经：张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。4.运动系统：肌体积：正常。 不自主运动：无。 肌张力：正常。 肌力：右下肢肌力4级， 共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作：自如。5.感觉系统：浅感觉：右侧胸背部、右下肢感觉异常。深感觉：正常。复合感觉：正常。 6.反射深反射：双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，；无髌、踝阵挛。 浅反射：正常。**反射存在。 病理反射：双侧巴彬斯奇征（-）。 7.脑膜**征：颈部无抵抗，Kerning征、Brudzinski征（-）。8.植物神经系统：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征（-）。

辅助检查

头颅CT：双侧基底节区、双侧半卵圆中心可见多个斑片状低密度影，边界模糊。脑干似可见斑点样低密度影，边界模糊。脑室系统正常。脑沟、脑裂、脑池均扩大。小脑半球未见异常密度影。中线结构居中。其余未见明显异常。 2019-01-25，电解质：*氯101.3mmol/L，离子钙1.22mmol/L，标准钙1.20mmol/L，总钙2.40mmol/L，PH值7.38，*钾3.58mmol/L，*钠142.9mmol/L； 2019-01-25，血常规：*血红蛋白123g/L，*血小板151×10^9/L，*红细胞3.57×10^12/L，*白细胞5.7×10^9/L； 2019-01-25，生化：极低密度脂蛋白0.31mmol/L，胱抑素C0.83mg/L，*谷丙转氨酶19.7U/L，*谷草转氨酶14.7U/L，*γ-谷氨酰转肽酶14U/L，*总胆红素11.6umol/L，直接胆红素6.0umol/L，*总蛋白60.8g/L，*白蛋白37.9g/L，胆碱酯酶4268U/L，*碱性磷酸酶60U/L，*尿素3.48mmol/L，*尿酸165.0umol/L，*肌酐79.0umol/L，肌酸激酶48U/L，肌酸酶同工酶6U/L，*乳酸脱氢酶115U/L，*α羟丁酸脱氢酶104U/L，*葡萄糖4.55mmol/L，*总胆固醇2.44mmol/L，*甘油三酯0.68mmol/L，*高密度脂蛋白1.02mmol/L，低密度脂蛋白1.07mmol/L，载脂蛋白-A10.99g/L，载脂蛋白-B0.44g/L，同型半胱氨酸34.2umol/L，总胆汁酸13.41umol/L，白球比1.66，间接胆红素5.6umol/L，球蛋白22.9g/L； 2019-01-25，化学发光：游离三碘甲状腺原氨酸2.75pg/mL，三碘甲状腺原氨酸1.33ng/ml，促甲状腺激素1.96uIU/ml，游离甲状腺素13.29ng/dL，甲状腺素74.44ng/ml； 2019-01-25，化学发光：肌酸激酶同工酶0.63U/L，肌钙蛋白I0.18ng/ml，B型钠尿肽368.20pg/ml，肌红蛋白17.63ng/ml； 2019-01-25，血凝：血浆D-二聚体0.20mg/L，*血浆凝血酶原时间14.9Sec，*国际标准化比率1.16，*纤维蛋白原含量2.07g/L，凝血酶时间14.8Sec，*活化部分凝血活酶时间30.4Sec； 2019-01-25，尿分析：*潜血+- ，病理管型2/LPF，透明管型2/LPF，粘液丝189/uL，红细胞34/ul，未分类结晶168/uL；

初步诊断

颈椎病 脑梗死 高血压3级 极高危 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高同型半胱氨酸血症 低蛋白血症

诊断依据

1、病史：有高血压3级、脑梗塞、冠心病病史。 2、症状：右侧下肢无力2天。 3、体征：血压139/82mmHg，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，颅神经(-),右下肢肌力4级，右侧胸背部、右下肢感觉异常，双侧巴彬斯基征阴性。 4、辅助检查：头颅CT：双侧基底节区、双侧半卵圆中心可见多个斑片状低密度影，边界模糊。脑干似可见斑点样低密度影，边界模糊。脑室系统正常。脑沟、脑裂、脑池均扩大。小脑半球未见异常密度影。中线结构居中。其余未见明显异常。

鉴别诊断

1、蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜**症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。 2、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。 3、心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。 4、颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。 5、脑出血：多为60岁以下，动态起病，病情进展快，伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，发病时血压明显升高，出血量小时可与脑梗死相似，头颅CT发现出血灶有助诊断。

诊治经过

患者入院后主要是行相关辅助检查。患者负重后出现相关症状，需要排除颈椎，腰椎疾病，颈部磁共振：颈椎生理曲度加大，椎体序列尚好。部分椎体缘变尖。颈髓内见长条状等T1长T2影STIR呈高信号影。C3/C4、C5/C6椎间盘后缘局限性突隆，相应硬膜囊及神经根未见明显受压，相应椎间盘T2WI信号减低，脊髓未见异常信号。腰椎磁共振：腰椎侧弯，部分椎体变尖。L1/L2。L2/l3、L3/l4、L4/l5、L5/s1椎间盘后缘见局限性突隆，相应硬膜囊及神经根受压，相应椎间盘T2WI信号减低。脊髓未见异常信号。黄韧带未见增厚。考虑脊髓空洞症引起相关症状，建议到上级医院诊治。

诊断结果

股骨骨折是比较常见的下肢的骨折，对于中年患者的股骨骨折一般暴力较大，一般为车祸或者高空坠落等受伤机制多见，一般骨折后均有明显的移位的现象，需要考虑进行手术内固定治疗。本例患者既往有左侧股骨下段骨折病史，已经愈合并取出内固定，本次再次受到外伤，导致左侧股骨下段骨折。需要进行钢板内固定治疗。取左侧股骨远端外侧切口，暴露出骨折端后见骨折断端局部硬化，清除断端卡压的软组织和血凝块、硬化，复位骨折端，放置股骨远端外侧解剖钢板，依次打入螺钉固定，股骨后方放置重建钢板固定，再取股骨远端内侧切口，用股骨远端内侧解剖钢板固定,透视见骨折对位对线良好，关节面平整，骨折端部分缺损，由于有缺损以及患者既往有骨折病史，骨折端有硬化，需要进行植骨治疗促进骨折愈合，取左侧髂骨的骨块，剪成火柴样形状，植入骨折端，使用可吸收缝线固定在骨折端。术后需要进行抗凝治疗，预防深静脉血栓，术后一个半月后需要及时进行膝关节的功能锻炼，以防止后期出现明显的创伤性关节炎的后遗症。

股骨骨折是比较常见的下肢的骨折，对于中年患者的股骨骨折一般暴力较大，一般为车祸或者高空坠落等受伤机制多见，一般骨折后均有明显的移位的现象，需要考虑进行手术内固定治疗。本例患者既往有左侧股骨下段骨折病史，已经愈合并取出内固定，本次再次受到外伤，导致左侧股骨下段骨折。需要进行钢板内固定治疗。取左侧股骨远端外侧切口，暴露出骨折端后见骨折断端局部硬化，清除断端卡压的软组织和血凝块、硬化，复位骨折端，放置股骨远端外侧解剖钢板，依次打入螺钉固定，股骨后方放置重建钢板固定，再取股骨远端内侧切口，用股骨远端内侧解剖钢板固定,透视见骨折对位对线良好，关节面平整，骨折端部分缺损，由于有缺损以及患者既往有骨折病史，骨折端有硬化，需要进行植骨治疗促进骨折愈合，取左侧髂骨的骨块，剪成火柴样形状，植入骨折端，使用可吸收缝线固定在骨折端。术后需要进行抗凝治疗，预防深静脉血栓，术后一个半月后需要及时进行膝关节的功能锻炼，以防止后期出现明显的创伤性关节炎的后遗症。