主诉

车祸致右膝肿痛2小时。

现病史

患者2小时前车祸致伤右膝部，当即感伤处疼痛，右膝肿胀明显，疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X线片示"右胫骨上段及平台骨折，右髌骨骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：88次/分，R：16次/分，BP：144/89mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，被动**，步入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常， 右膝及右小腿肿胀明显，压痛，右膝关节活动受限，下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示：右胫骨上段及平台粉碎性骨折，右侧髌骨骨折

初步诊断

1.右胫骨上端粉碎性骨折 2.右髌骨骨折

诊断依据

患者为中老年男性，主要病史是车祸致右膝肿痛2小时。专科查体：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常， 右膝及右小腿肿胀明显，压痛，右膝关节活动受限，下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。结合X片示：右胫骨上段及平台粉碎性骨折，右髌骨骨折。所以1.右胫骨上端粉碎性骨折2.右髌骨骨折。诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予卧床休息，生命体征监护，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），予羟乙基淀粉500ml，qd扩容补液治疗、甘露醇205ml，qd消肿治疗，右小腿肿胀好转后于入院后第五日在全麻下行右胫骨上段骨折切开复位内固定术+右髌骨骨折闭合复位空心钉内固定术，手术顺利，术后术后五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用3天，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药、2周后切口愈合，予拆线处理，予出院，嘱其注意休息，门诊复诊。

诊断结果

1.右胫骨上端粉碎性骨折 2.右髌骨骨折

下肢骨折是骨科常见的骨折类型，一般是较大的暴力导致的骨折，一般主要表现在单一的部位的骨折，但是髌骨骨折伴胫骨上端骨折的病例相对少见，本例患者两处骨折，胫骨上端是Schatzker V型骨折，髌骨骨折涉及关节面有明显移位，均需要考虑进行手术内固定治疗，Schatzker V型骨折需要进行内侧以及外侧的同时固定，复位满意后使用胫骨平台内侧以及外侧的锁定钢板进行固定治疗，髌骨骨折由于不碎，先使用克氏针进行临时固定，后使用了2枚空心螺钉进行内固定治疗，术后还需要进行卧床休息3个月的时间，半个月后可以进行膝关节的屈曲功能锻炼，每月复查一次x线片，观察骨折的愈合情况，一般术后10个月左右时间骨折就会愈合。