主诉

左侧腰部胀满隐痛不适3周

现病史

缘于入院前3周患者无明显诱因出现左侧腰部胀满，隐痛不适，无发热无放射性疼痛，患者无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。无恶心、呕吐等不适。2天前于沧县医院行CT检查发现“左肾占位，建议进一步检查”，此次为求彻底 诊治来我院，门诊以“左肾肿瘤”收住院治疗。

既往史

既往高血压病史5年，口服硝苯地平缓释片、美托洛尔、氢**片治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认药物、食物过敏史

查体

T：36.7℃，P：96次/分，R：24次/分，BP：124/95mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律96次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音星阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常肛门及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常，四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝键反射正常，双侧Kernig征阴性， Babinski征阴性， Hoffmann征右阴性。 

专科情况，双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无明显压痛叩击痛。耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

入院前：外院CT检查(2019.7.22)：左肾占位，建议进一步检查 入院后：术前血常规、凝血、感染、生化、心电图未见明显异常。肾输尿管CT、CTA、CTU：肝右下叶囊肿；左肾占位，考虑肾癌可能性大；左肾小结石；前列腺钙化：双肾动脉未见明显异常。胸部CT平扫未见明显异常。泌尿系彩超：左肾稍高回声结节、前列腺钙化。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常。 双下肢彩超：双下肢深静脉未见明显异常。肺功能提示：肺通气功能正常。弥散功能轻度下降。残总比正常

初步诊断

左肾肿瘤、高血压病

诊断依据

1.患者中年男性，急性病程 2.病史：左侧腰部胀满隐痛不适3周 3.体征：双肾区及输尿管走形区无明显压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。 4.辅助检查：外院CT检查(2019.7.22)：左肾占位，建议进一步检查

鉴别诊断

1.肾错构瘤，是肾脏较为常见的良性肿瘤，可表现有腰痛、腹部包块、血尿和尿路刺激症状，CT发现瘤体内脂肪组织是诊断错构瘤的主要证据。 

2.肾结核表现为尿频、尿急尿痛等膀胱刺激症状，泌尿系造影可见肾脏结构改变，尿检找到结核杆菌具有决定意义

诊治经过

完善血、尿常规，生化全项，凝血功能，感染十项，心电图等辅助检查。胸部CT，观察双肺形态，除外占位病变，肾输尿管CT平扫+增强+ CTA+CTU检查，观察肾脏肿瘤形态位置及大小，观察肾盂输尿管走形有无占位，观察双肾血管**情况。肺功能检查，观察肺脏通气换气功能，却检查，观察心脏结构及功能，评估手术耐受情况。双下肢彩超检查，观察深静脉通畅情况，除外血栓存在。泌尿系彩超检查，观察肾膀胱前列腺形态，除外占位病变。肾动态显像检查，观察分肾功能，选择适宜手术方式。 麻醉方式：全麻 手术方式：后腹腔镜左肾部分切除术 手术经过：患者入手术室，麻醉成功后取完全右侧卧位，升高腰桥，常规消毒铺无菌巾单。于左侧腋后线第十二肋缘下纵行切开皮肤2.0cm左右，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入食指，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。置入自制气囊扩张器，充气400mL，5分钟后放出，在食指引导下分别于腋前线和腋中线髂嵴上取切口置入12 mmTrocar、12 mmTrocar(放置腹腔镜用)，腋后线第十二肋缘下放置12 mmTrocar，并缝合以防漏气。连接气腹并置入腹腔镜，用超声刀清理腹膜后脂肪，纵行打开 Gerota筋膜和肾脂肪囊，以腰大肌为标志从背侧向上游离，在腰大肌和肾周背侧的脂肪囊之间，以超声刀锐性分离肾门处脂肪组织，循肾动脉搏动打开血管鞘，直角钳充分游离暴露左肾动脉。沿肾实质表面钝锐结合分离肾实质与肾周脂肪囊，于左肾中上部背侧可见肿物略凸起，充分显露肿瘤及周围肾实质。“ Bulldog”血管夹阻断左肾动脉，距左肾瘤体边缘约0.5cm用剪刀从正常肾实质锐性游离，可见肿瘤直径约4.0cm，深至**系统。将左肾肿瘤完整切除，并切除肿瘤周围脂肪囊。左肾创面用倒刺线将**系统及髓质层缝合，然后再次全层缝合。结扎夹夹闭缝线，收紧缝线。共阻断左肾动脉25分钟，移走“ Bulldog“血管夹，恢复肾脏血供。降低气腹压力至3~5mmHg，观察肾脏创面无活动性出血。用标本袋将切除物取出，彻底止血，术区放置可吸收止血绫(S-100可吸收止血绫)5块，腹膜后留置橡胶引流管1根。查无活动性出血，无胸膜腹膜损伤及其它副损伤，清点器械纱布无误，钉皮器关闭皮肤切口。手术顺利，术后安返病房，切除标本送病理。术中使用一次性穿刺器1个，结扎夹14枚。术后处理措施：吸氧多参数心电监测，抗炎止血补液对症治疗。术后应当特别注意观察的事项：注意腹部体征情况，注意观察病情变化。

诊断结果

左肾癌、高血压病，双侧胸腔积液，肝囊肿，左肾结石

手术注意事项： 1.控制岀血：肾部分切除时术中极易岀血，而且缺乏安全有效的切除手段和工具，使腹腔镜肾部分切 除术较传统的开放性手术更为困难，因此控制岀血是手术的关键验。个人经验是，术前通过CT了解肾动脉情况，有无分支及异位动脉，手术过程中如果能完全阻断肾动脉，出血量将减少，术野很赶紧，可辨认病变组织，而且，术野赶紧在缝合**系统时显得更为有利，缝合技术：尤其是位置靠近腹侧或贴近腰大肌或者靠近肾蒂的肿瘤缝合难度要比肾外侧，外突肿物的难度要大，术前需要充分估计到缝合难度 镜肾部分切除术是一项挑战性很强的手术，操作的关键是在较短的时间内，在保留肾功能的前提下完成手术，并尽量减少术中的岀血，这就需要有熟练的腔镜缝合技术和扎实的开放手术基础，随着膜腔技术的提高和器械的政进，它必将获得更广泛的临应多版、 无论如何，与开放性肾部分切除术，腹腔镜肾部分切除术，具有创伤小，住院时间短，术后康复快等优点，随着腹腔镜技术的提高和器械的改进，他必将获得更广泛的应用。