摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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青少年反复担心患病,心理压力大才是关键原因

肖攀攀精神心理科-精神科 主任医师

更新时间:2022-06-28 14:32

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病例摘要

【基本信息】男,17岁,无业

【发病原因】病因不明

【临床诊断】疑病障碍

【治疗方案】予氟伏沙明max275mg/d抗焦虑,利培酮片max3mg/d抗精神病性症状,坦度螺酮片抗焦虑等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】疑病障碍

【病案介绍】

主诉

反复担心躯体不适,言行异常2年余,再发1月。

现病史

患儿足月顺产,出生时无难产窒息等病史,1岁多会说话,但父母觉其表达能力较差,记性较差,不爱与同龄人交往、玩耍,较不合群,8岁才上小学,一年级曾留级一次,考试成绩不好,常考三四十分,班里倒数,家人未留意。患者于2017年初无明显诱因出现胸痛,无胸闷、气促等其他不适,至广州医科大学附属第三医院就诊,行心电图、胸片未见异常,予消炎镇痛对症处理后缓解,后又逐渐出现腰痛、腹痛等不适。2017年2月初开始偶有自言自语,具体内容听不清,2月14日跟家人说有老鼠咬他心脏和腰,自诉腰痛、腹痛严重,烦躁不安,在家里走来走去,甚至喝少许洗洁精称要毒死老鼠(未处理),至广医三院就诊,行泌尿系彩超未见异常,脑电图提示轻度异常,考虑“分裂样精神障碍?”,予“喹硫平50mg/d、舍曲林50mg/d”治疗,无明显缓解。2月16日天无故称警察要来抓自己,因为自己以前放过火(数年前曾**),晚上不敢睡觉,要抱着继母。2月17日晨出现乱语,称自己和父亲跟母亲一样得了乳腺癌(母亲数年前因乳腺癌去世),就要死了,反复哭闹称腹痛,来回抓自己腹部,称痛得快死了。曾于2017-2-17至2017-3-31在我院住院,住院智力测验提示边缘智力,IQ80,诊断“疑病障碍”,予“予氟伏沙明、坦度螺酮、阿立哌唑、碳酸锂缓释片”等药物治疗后痊愈出院。出院后患者病情稳定,一直在家,不规律服药。2017-8-13入院前几天家里人不满足要求,跟家里人赌气,吃大量的药,具体不详,家属发现时患者行为紊乱,自言自语,到处乱走,行走不稳,吃别人剩下的食物,劝说不听,问也不答,于2017-8-13至2017-8-18在我院住院治疗,诊断为:“1.抗精神病药中毒2.疑病障碍”,治疗上予“阿立哌唑10mg/d 碳酸锂0.6/d 氟伏沙明200mg/d 苯海索2mg/d”,“痊愈”出院,出院后患者能继续上学,情绪稳定,出院初期患者能坚持服药2月,之后自行停药,患者初三毕业之后未升学,之后一直在家,经常玩手机,家人管的时候会发脾气,睡觉较少,有时晚上关灯后还偷偷玩手机。2019年2月份开始每天晚上的时候自觉腹部、胸部、腰部经常阵痛,跟家人说感到肚子里有东西钻来钻去,感觉难受,患者较在意身体,遂决定每天去锻炼,并且开始去工作,但无明显精力旺盛表现,开始工作后感到不适的频率减少,能坚持工作。于2019-3-7因同事犯错,患者觉得无法忍受,遂辞工,回到家中,上述不适又开始出现。今日早上患者洗头的时候感觉头痛,自觉难受,哭泣,遂主动要求家属带至医院检查,门诊以“自愿住院形式”收入我科。患者近来无高热、昏迷、抽搐,饮食、睡眠可,二便正常,体重无明显改变。

既往史

2017年住院时检查发现:隐性脊柱裂。否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范 个人史:患儿足月顺产,出生时无难产窒息等病史,1岁多会说话,但父母觉其表达能力较差,记性较差,不爱与同龄人交往、玩耍,较不合群,8岁才上小学,一年级曾留级一次,考试成绩不好,常考三四十分,班里倒数,家人未留意,母亲数年前因乳腺癌去世,后与父亲、继母一起生活。 家族史:否认两系三代家属中有精神异常者。

查体

T:36.7℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg
生命体征平稳,心肺腹无异常。 神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。 精神检查:年貌相符,意识清,定向准,接触被动合作,思维连贯,可引内感性不适,称晚上经常会感觉腹部里有东西钻来钻去,感觉肚子阵痛,有时还会钻到背部和胸部,钻到哪里痛到哪里,表示目前没有感到,只有晚上的时候会感到,可疑幻听,称有时会听到肚子里面发出叫声,情感焦虑,较担心自己身体,觉得自己经常头痛,是因为既往没有注意头皮护理,而且以前还在“黑网吧”撞伤过头部,落下病根,但未确信自己身体患了重病,意志行为增强,最近为了对抗躯体不适经常锻炼身体,无自知力,认为自己没有病,记忆力可,智能检测稍差,常识差,“国庆节是5月1日”,“中秋节会吃月饼、吃粽子、爬龙舟”,理解力可,计算力可。

辅助检查

无特殊

【诊治过程】

初步诊断

疑病障碍

诊断依据

1.青少年男性,慢性发作性病程2年,

2.病史表现为反复躯体不适,担心患重病,检查无异常后仍不能打消怀疑,本次发病表现再次出现各种躯体不适,担心身体状况,精神检查可引内感性不适,可疑幻听,情感焦虑,常识较差。3.社会功能明显受损,间歇期社会功能尚可。4.体查和神经系统检查无明显异常。

鉴别诊断

1.孤独症谱系:患者自幼表达能力稍差,成绩不佳,常识差,但上次住院期间智力测验提示边缘智力,IQ80,患者无明显刻板行为,暂不支持。 

2.精神分裂症:患者病史中出现的精神病性症状,但这些精神病性症状主要围绕各种躯体不适,无泛化,思维模式有一定逻辑,暂不支持。

诊治经过

入院后完善相关检查,经三级查房明确诊断,治疗上予氟伏沙明max275mg/d抗焦虑,利培酮片max3mg/d抗精神病性症状,坦度螺酮片抗焦虑,**助眠,大黄通便片通便,苯海索抗锥体外系副作用,因普通感冒予氨溴索和川贝枇杷露对症治疗,团体生物反馈改善注意力,经颅磁**治疗改善睡眠,安排心理治疗改善认知。出院情况:患者接触被动合作,主动与医生打招呼,语量语速适中,情感反应适切,情绪平稳,未引明显幻觉妄想,称自己身体已经好多了,但是有时睡眠还是时好时坏。自知力恢复,意志活动正常。饮食、睡眠尚可,二便正常,无诉躯体不适,体查无明显异常。

诊断结果

疑病障碍

【分析总结】


患者病例特点为:1.青少年男性,慢性发作性病程2年,2.病史表现为反复躯体不适,担心患重病,检查无异常后仍不能打消怀疑,本次发病表现再次出现各种躯体不适,担心身体状况,精神检查可引内感性不适,幻听,情感焦虑,常识较差。3.社会功能明显受损,间歇期社会功能尚可,无自知力。4.体查和神经系统检查无明显异常。根据ICD-10,诊断为:疑病障碍。疑病障碍诊断确立后,医生应将检查结果告诉患者,并说明不再进行躯体检查,同时开始心理治疗。心理治疗的目的在于让患者了解所患疾病的性质,解除或减轻精神因素的影响,患者关心自身健康这是正当的,但不要反复强求医生做重复的,不必要的检查。治疗方案以心理治疗为主,药物治疗为辅,支持性心理治疗是治疗的基础,可用抗抑郁药和抗焦虑药治疗。

病例来源:爱爱医

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王玉玲 消化内科副主任医师

谢谢老师的经验分享,受益很深,辛苦了

解瑞连 妇产科综合医师

心理疾病,心理治疗加药物辅助

白金荣 药剂科药师

典型的精神心理疾病,心理治疗,抗抑郁,抗焦虑治疗方案不错

苏顺英 精神科主任医师

该患者边缘智力,以疑病症状为主,伴有精神病性症状,对症治疗后大部分缓解,社会功能恢复可,因为不能坚持服药病情复发,建议给予患者认知心理治疗,给予家属疾病知识健康宣教,通过治疗依从性,出院后定期随访、复诊,巩固疗效,促进患者社会功能恢复。