主诉

反复担心躯体不适，言行异常2年余，再发1月。

现病史

患儿足月顺产，出生时无难产窒息等病史，1岁多会说话，但父母觉其表达能力较差，记性较差，不爱与同龄人交往、玩耍，较不合群，8岁才上小学，一年级曾留级一次，考试成绩不好，常考三四十分，班里倒数，家人未留意。患者于2017年初无明显诱因出现胸痛，无胸闷、气促等其他不适，至广州医科大学附属第三医院就诊，行心电图、胸片未见异常，予消炎镇痛对症处理后缓解，后又逐渐出现腰痛、腹痛等不适。2017年2月初开始偶有自言自语，具体内容听不清，2月14日跟家人说有老鼠咬他心脏和腰，自诉腰痛、腹痛严重，烦躁不安，在家里走来走去，甚至喝少许洗洁精称要毒死老鼠（未处理），至广医三院就诊，行泌尿系彩超未见异常，脑电图提示轻度异常，考虑“分裂样精神障碍？”，予“喹硫平50mg/d、舍曲林50mg/d”治疗，无明显缓解。2月16日天无故称警察要来抓自己，因为自己以前放过火（数年前曾**），晚上不敢睡觉，要抱着继母。2月17日晨出现乱语，称自己和父亲跟母亲一样得了乳腺癌（母亲数年前因乳腺癌去世），就要死了，反复哭闹称腹痛，来回抓自己腹部，称痛得快死了。曾于2017-2-17至2017-3-31在我院住院，住院智力测验提示边缘智力，IQ80，诊断“疑病障碍”，予“予氟伏沙明、坦度螺酮、阿立哌唑、碳酸锂缓释片”等药物治疗后痊愈出院。出院后患者病情稳定，一直在家，不规律服药。2017-8-13入院前几天家里人不满足要求，跟家里人赌气，吃大量的药，具体不详，家属发现时患者行为紊乱，自言自语，到处乱走，行走不稳，吃别人剩下的食物，劝说不听，问也不答，于2017-8-13至2017-8-18在我院住院治疗，诊断为：“1.抗精神病药中毒2.疑病障碍”，治疗上予“阿立哌唑10mg/d 碳酸锂0.6/d 氟伏沙明200mg/d 苯海索2mg/d”，“痊愈”出院，出院后患者能继续上学，情绪稳定，出院初期患者能坚持服药2月，之后自行停药，患者初三毕业之后未升学，之后一直在家，经常玩手机，家人管的时候会发脾气，睡觉较少，有时晚上关灯后还偷偷玩手机。2019年2月份开始每天晚上的时候自觉腹部、胸部、腰部经常阵痛，跟家人说感到肚子里有东西钻来钻去，感觉难受，患者较在意身体，遂决定每天去锻炼，并且开始去工作，但无明显精力旺盛表现，开始工作后感到不适的频率减少，能坚持工作。于2019-3-7因同事犯错，患者觉得无法忍受，遂辞工，回到家中，上述不适又开始出现。今日早上患者洗头的时候感觉头痛，自觉难受，哭泣，遂主动要求家属带至医院检查，门诊以“自愿住院形式”收入我科。患者近来无高热、昏迷、抽搐，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显改变。

既往史

2017年住院时检查发现：隐性脊柱裂。否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范 个人史：患儿足月顺产，出生时无难产窒息等病史，1岁多会说话，但父母觉其表达能力较差，记性较差，不爱与同龄人交往、玩耍，较不合群，8岁才上小学，一年级曾留级一次，考试成绩不好，常考三四十分，班里倒数，家人未留意，母亲数年前因乳腺癌去世，后与父亲、继母一起生活。 家族史：否认两系三代家属中有精神异常者。

查体

T：36.7℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg
生命体征平稳，心肺腹无异常。 神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 精神检查：年貌相符，意识清，定向准，接触被动合作，思维连贯，可引内感性不适，称晚上经常会感觉腹部里有东西钻来钻去，感觉肚子阵痛，有时还会钻到背部和胸部，钻到哪里痛到哪里，表示目前没有感到，只有晚上的时候会感到，可疑幻听，称有时会听到肚子里面发出叫声，情感焦虑，较担心自己身体，觉得自己经常头痛，是因为既往没有注意头皮护理，而且以前还在“黑网吧”撞伤过头部，落下病根，但未确信自己身体患了重病，意志行为增强，最近为了对抗躯体不适经常锻炼身体，无自知力，认为自己没有病，记忆力可，智能检测稍差，常识差，“国庆节是5月1日”，“中秋节会吃月饼、吃粽子、爬龙舟”，理解力可，计算力可。

辅助检查

无特殊

初步诊断

疑病障碍

诊断依据

1.青少年男性，慢性发作性病程2年，

2.病史表现为反复躯体不适，担心患重病，检查无异常后仍不能打消怀疑，本次发病表现再次出现各种躯体不适，担心身体状况，精神检查可引内感性不适，可疑幻听，情感焦虑，常识较差。3.社会功能明显受损，间歇期社会功能尚可。4.体查和神经系统检查无明显异常。

鉴别诊断

1.孤独症谱系：患者自幼表达能力稍差，成绩不佳，常识差，但上次住院期间智力测验提示边缘智力，IQ80，患者无明显刻板行为，暂不支持。 

2.精神分裂症:患者病史中出现的精神病性症状，但这些精神病性症状主要围绕各种躯体不适，无泛化，思维模式有一定逻辑，暂不支持。

诊治经过

入院后完善相关检查，经三级查房明确诊断，治疗上予氟伏沙明max275mg/d抗焦虑，利培酮片max3mg/d抗精神病性症状，坦度螺酮片抗焦虑，**助眠，大黄通便片通便，苯海索抗锥体外系副作用，因普通感冒予氨溴索和川贝枇杷露对症治疗，团体生物反馈改善注意力，经颅磁**治疗改善睡眠，安排心理治疗改善认知。出院情况：患者接触被动合作，主动与医生打招呼，语量语速适中，情感反应适切，情绪平稳，未引明显幻觉妄想，称自己身体已经好多了，但是有时睡眠还是时好时坏。自知力恢复，意志活动正常。饮食、睡眠尚可，二便正常，无诉躯体不适，体查无明显异常。

诊断结果

疑病障碍

患者病例特点为：1.青少年男性，慢性发作性病程2年，2.病史表现为反复躯体不适，担心患重病，检查无异常后仍不能打消怀疑，本次发病表现再次出现各种躯体不适，担心身体状况，精神检查可引内感性不适，幻听，情感焦虑，常识较差。3.社会功能明显受损，间歇期社会功能尚可，无自知力。4.体查和神经系统检查无明显异常。根据ICD-10，诊断为：疑病障碍。疑病障碍诊断确立后，医生应将检查结果告诉患者，并说明不再进行躯体检查，同时开始心理治疗。心理治疗的目的在于让患者了解所患疾病的性质，解除或减轻精神因素的影响，患者关心自身健康这是正当的，但不要反复强求医生做重复的，不必要的检查。治疗方案以心理治疗为主，药物治疗为辅，支持性心理治疗是治疗的基础，可用抗抑郁药和抗焦虑药治疗。