【病案介绍】
主诉
渐起心情差、凭空闻声伴眠差11个月，加重伴**未遂3天。
现病史
患者11个月前于其好友车祸去世后出现心情烦躁，闷闷不乐，不想社交，兴趣减退，入睡困难、甚至彻夜不眠；伴有凭空闻声，脑中有声音，评论自己为人处世、持续几十秒到2分钟；经常看错东西，如“1看成了3”；觉得有人偷窥自己隐私，认为家里人也有陌生人；家属觉其异常于7月带其至广医二院就诊，诊断“伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，予“舍曲林100mg/d，舒必利”药物治疗后，患者自觉心情较前改善，睡眠较前改善，每天睡5-6小时，但在家经常把自己关在房间里，不与父母交流，父母希望与其交谈时患者表现暴躁、称与父母无法沟通；3天前晚上患者发了一张站在宿舍楼顶上的照片给学校老师。2天前患者顿服约20天的药量（患者自诉，且称最近服用舍曲林片100mg/日+舒必利片0.1g/日，具体不详），当时有昏迷、呕吐等情况，老师拨打120带其至医院行洗胃等处理后患者，当晚患者自行要求出院。出院后患者跟父母回家，在家仍把自己关在房间里，不与家人交流，家人一与其说话就发脾气。家属觉其病情严重，带其至社区医院就诊，社区医院建议其至我院进一步诊治，现门诊评估患者入院前有服药**行为，符合“非自愿入院患者适宜性评估表”第5条，拟“非自愿情形一”收入我科。患者自起病以来，精神、睡眠、食欲较差，二便如常，体重无明显改变。
既往史
否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：无特殊。
家族史：二舅有“精神分裂症”病史，具体不详。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：122/88mmHg
双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐，HR70次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛。
精神检查：患者意识清，年貌相符，衣着整齐，接触被动部分合作，对答切题，定向力准。暂未引出感知觉障碍。思维连贯，未引出妄想性内容。表情平淡，但称心情很烦躁，不想待在医院。兴趣减退，不想打篮球（平时爱好打篮球），意志活动减退退，在家不想说话，不想出门。智能记忆力检查不合作。自知力部分存在，知道自己有病，但是不想住院，不愿意配合治疗。
辅助检查
2019-11-06 血常规五分类:红细胞 5.57 ↑×10^12/L,血红蛋白 167 ↑g/L,2019-11-06 心五(急诊)+离子七项(急诊)+急诊八项:碱性磷酸酶 194 ↑U/L,尿酸 483 ↑umol/L,肌酸激酶同工酶 24.6 ↑U/L。
【诊治过程】
初步诊断
精神障碍(伴有精神病性症状的重性抑郁发作?)
诊断依据
患者为青少年男性，初中学生，慢性病程。病史主要表现为心情低落，凭空闻声，伴有**行为。精神检查主要表现为接触被动前合作，心情烦躁，兴趣丧失，意志活动减退。既往检查未见明显异常。暂诊断：精神障碍(伴有精神病性症状的重性抑郁发作?)。
鉴别诊断
1.脑器质性疾病所致精神障碍：患者既往无高热、昏迷、抽搐史，无物质滥用史，入院神经系统检查无特殊、智能记忆检查未见受损，无脑器质性疾病史，暂不考虑。
2.精神活性物质所致精神障碍：患者起病前无精神活性物长期接触依赖史，基本排除。
诊治经过
入院后完善相关检查，观察确诊后，予“氨磺必利0.4/日”及“丙戊酸镁1.0/日”治疗，现情绪稳定，无明显冲动行为，现予出院。
出院情况：意识清，接触主动合作，对答可，思维连贯，未引出幻觉妄想，情绪稳定，能在大厅活动，与病区患者及医护人员相处可，能配合治疗，自知力基本存。
诊断结果
双相情感障碍,快速循环型
【分析总结】
患者为青少年男性，间歇性病程，间歇期社会功能尚可，能坚持上学，病史中主要表现为情绪低落，精力缺乏，兴趣丧失，有悲观言语。合并**行为。入院时仍以抑郁综合征为主。入院一天后表现为兴奋、话多、精力充沛、自我感觉良好及行为活动增多等轻躁狂表现；合并之前有幻听，自知力不全，病后社会功能受损，综上，根据ICD-10诊断标准，诊断为：双相情感障碍,快速循环型。双相情感障碍的病理心理特征是心境不稳定。因而，对于各种类型的双相情感障碍患者，心境稳定剂既是标准治疗，也是基础用药。这意味着：第一，双相情感障碍一经确立，就应该首先使用心境稳定剂（首选原则）；其次，心境稳定剂的使用应贯彻双相情感障碍的全过程（长期或全程使用原则）；第三，在联合用药时，心境稳定剂是主要和足量使用的治疗药物（足量原则）。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习过了，谢谢病例分享。
谢谢分享，在学习
仅仅根据除抑郁症状之外有烦躁情绪，就诊断双相RC型？
敬阅病史同上，患者为青少年男性，间断病程，抑郁症状有:心情低落，凭空闻声，伴有**行为。兴趣丧失，