主诉

心情差、情绪不稳、易怒2年余

现病史

2016年下旬始，患者无明显诱因出现心情差，变得固执易怒，难相处，经常因为小事与家人争执，容易情绪崩溃，动辄大哭大闹，要求周围的人都迁就自己，否则就大发脾气。在外人面前仍表现得通情达理，和善易相处，但在亲近的人面前就表现得较为无理取闹，家中保姆未及时满足其要求或提出不同意见时，患者就向家人告状称保姆大声呵斥自己，骂自己，令家人觉得难以应付。在公司上班时也表现得较为强势，不能容纳与自己相左的意见，下属发表不同的意见患者就认为对方在骂自己，经常表现不开心，黑着脸坐一整天。家属一直未予重视，无带患者就诊。近期患者仍然经常因为各种事情发脾气，工作偶尔出错。2019年1月17日，患者因与家人争执后出现头晕，头痛，家人将其送至“中山大学孙逸仙纪念医院”住院治疗，完善腰穿、头颅MRI、各项检查检验等，头颅MRI提示双侧额顶叶数个缺血灶，左侧基底节区小软化灶，脑萎缩。性病三项及腰穿脑脊液检查未见异常。入院后予止痛、降压、心境调节、营养神经、改善循环等治疗后病情改善，具体药物为“氟西汀分散片20mg/qd、艾地苯醌片30mg/tid、普瑞巴林胶囊75mg/bid、复方血栓通胶囊1.5g/tid、硝苯地平控释片30mg/qd”。因家属觉患者近几年性格改变较大，在家中难相处，遂在医生建议下来我院就诊，拟明确诊断及调整治疗方案。患者近2年未见明显记忆力下降，未发生过明显行为紊乱表现，门诊拟“精神障碍查因”收入我科。患者自起病以来无高热、抽搐、昏迷病史；无自伤**观念及行为，无冲动毁物伤人行为。起病以来，食欲、睡眠正常。无明显体重变化。

既往史

年幼时发热后出现右下肢跛行，具体不详。1999年曾因子宫肌瘤行子宫全切术，2012年罹患鼻咽癌，曾行30次放疗手术，术后复查未见复发，残留轻微耳鸣、颈强直等后遗症。2019.1.17-2019.1.26在中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗，诊断“腔隙性脑梗死、原发性高血压（2级、高危组）、颈动脉硬化、桥本甲状腺炎、轻度脂肪肝、脑萎缩”。否认头颅外伤史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：孕期、出生无明显异常，适龄上学‭。成人本科学历‬，丧偶，育有一子。病前性格固执‭。‬ 家族史：否认两系三代有精神疾病阳性家族史‭。

查体

T：36.5℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：133/68mmHg
双肺清音，未及干、湿啰音，心律齐，HR73次/分，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛 神经系统检查：双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，颅神经未见明显异常，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，构音清，伸舌居中，行走时呈右下肢跛行状态，右下肢肌力III级，余肢体肌力肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性‭。‬ 精神检查：意识清，定向力准，接触主动、合作，对答切题。否认存在幻觉妄想体验，对与家人、下属的冲突矛盾均轻描淡写带过，不愿深入。称自己近期是有点烦躁，心情不好，有时会因一些事情与家人发生争执，但日常生活并未受到影响，否认有兴趣减退、精力下降等情况。否认自己情绪波动大，意志活动正常，仍可坚持上班工作，自诉工作并未受到影响，偶尔会有打字时提笔忘字的情况，自诉偶尔会忘事，但很快就能想起。粗测瞬时记忆、近记忆、远记忆暂未见明显异常。智能粗测正常，无自知力，并不认为自己有精神心理问题，认为自己一切如常。

辅助检查

游离甲功五项：抗甲状腺过氧化酶抗体1016U/ml，抗甲状腺球蛋白抗体＞500.0U/ml；尿钾（24小时）49.86mmol/24h，尿钠（24小时）103.1mmol/24h；颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化；腹部彩超：弥漫性肝病声像，考虑轻度脂肪肝；甲状腺彩超：甲状腺双侧叶考虑符合甲状腺弥漫性病变声像；头颅MRI：双侧额顶叶数个缺血灶，左侧基底节区小软化灶，脑萎缩。头颅MRA示脑动脉硬化；右侧后交通动脉增粗。鼻咽+颈部MRI:鼻咽癌放疗后，现鼻咽部为放疗后改变，未见肿瘤复发，颈部未见明显异常。颈部CE-MRA未见异常。尿便常规、凝血常规、糖化血红蛋白、肿瘤系列、性激素六项、生长激素、乙肝一堆、性病三项、脑脊液常规、生化、丙肝二项、EB病毒DNA定量、胸片、心电图、泌尿系彩超、心脏彩超未见明显异常。

初步诊断

1.精神障碍?(精神障碍查因：痴呆？抑郁障碍？)；2.腔隙性脑梗死；3.高血压2级(高危组)；4.桥本甲状腺炎；5.脑萎缩；6.颈动脉硬化。7.鼻咽恶性肿瘤个人史（鼻咽癌放疗术后）

诊断依据

患者老年女性，慢性病程，病后人际交往受损，病史主要表现性格改变、情绪不稳，精神检查思维内容欠暴露，粗测记忆、智能未见明显异常，承认偶尔有心情差，心情烦躁，入院神经系统检查及体查未见明显异常，家属反应患者主要表现为性格改变，但患者记忆力未见明显下降，需完善相关认知功能筛查等以明确诊断。目前诊断考虑：精神障碍查因：痴呆？抑郁障碍？另根据患者在外院住院资料，予合并诊断各项躯体疾病。

鉴别诊断

脑器质性疾病所致精神障碍：患者近期无头颅外伤史、感冒发烧史、抽搐昏迷史，但外院头颅MRI提示额顶叶缺血灶较多，虽神经系统检查未见异常，但仍需完善相关认知功能检查以明确是否存在卒中所致精神障碍。

诊治经过

入院后完善相关检查及三级查房明确诊断，予舍曲林缓解抑郁情绪，予复方血栓通改善循环，予阿托伐他汀钙调脂，予硝苯地平控制血压，予艾地苯醌改善脑功能损害，予普瑞巴林治疗放疗后神经痛，检查结果：心肌酶五项+离子七项+急诊八项未见异常。2019-01-28 尿液组合:白细胞 +- ↑,镜检白细胞 8个/ul,无诉尿频尿急，尿常规白细胞弱阳性无特异性。2019-01-28 免六+心血管+肝酶+脂八+肾六+肝代1:载脂蛋白B 1.27 ↑g/L,总胆固醇 6.37 ↑mmol/L,甘油三酯 2.68 ↑mmol/L,超敏C-反应蛋白 4.68 ↑mg/L,血管紧张转化酶 10.2 ↓U/L,患者血脂偏高，嘱其清淡饮食，暂不予调脂药物治疗。2019-01-28 甲七:抗甲状腺球蛋白抗体 985.71 ↑IU/ml,甲状腺过氧化酶抗体 180.03 ↑IU/mL,与其外院检查结果相似，提示桥本甲状腺炎，注意定期复查甲状腺激素及彩超，暂不需药物处理。梅毒、乙肝、肝炎三型等未见异常。胸片示心肺未见明显异常，胸椎退行性变。心电图示正常心电图。脑电图示轻度不正常脑电图，轻度异常脑地形图。事件相关电位检查提示疑异常P300，脑干听觉诱发电位提示正常脑干听觉诱发电位，可疑异常P300提示可能存在轻度认知功能受损，但患者简明心理状况测验结果正常，韦氏智力测验提示临界智商，韦氏记忆测验提示边缘记忆水平。经过系统治疗后，患者病情好转，目前无伤人、毁物、自伤**风险出院情况：患者接触可，否认幻觉妄想症状，情绪尚平稳，意志活动基本正常，自知力存在；饮食、睡眠改善，二便正常，无诉躯体不适。体查神经系统检查未见明显异常。患者及家属要求今日出院，今予办理出院。

诊断结果

1.恶劣心境2.腔隙性脑梗死3.高血压2级4.桥本甲状腺炎5.脑萎缩6.颈动脉硬化7.鼻咽恶性肿瘤个人史

患者老年女性，慢性病程，病后与家人关系变差，病史主要表现情绪不稳，精神检查可引出情绪低落、愉**减退，入院神经系统检查及体查未见明显异常，综合入院后完善的相关检查及神经内科会诊意见，依据ICD-10诊断标准，目前诊断明确为“恶劣心境”，根据其院外出院记录，予补充诊断1.腔隙性脑梗死，2.高血压2级，3.桥本甲状腺炎，4.脑萎缩，5.劲动脉硬化，6.鼻咽恶性肿瘤个人史 恶劣心境是慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，目前均不符合轻度或者中度复发性抑郁障碍的标准，但过去（尤其是开始发病时）可以曾符合轻度抑郁发作的标准。轻度低落的每个周期与相对正常的间期在时间上的分布变异甚大。患者往往有数天至数周的时间自述感觉不错，但多数时间（一般一次数月）感到疲倦、抑郁、万事皆为负担，无一能带来乐趣，病人郁闷沉思、诸多抱怨、睡眠不佳、自感能力不足，但通常尚能应付日常生活中的基本事物。因而，恶劣心境与抑郁性神经症和神经症性抑郁的概念有许多共同之处。如需要，可就发病年龄标明早发（近二十岁或二十多岁）或者迟发。