主诉

停经39+1周,发现血压升高25天。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度33.0cm，腹围100.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位右枕前(ROA)，宫缩无，胎心音140次/分。阴检：宫口未开，宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退30.00%。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

产检资料：血分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项未见结果。 TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）。 糖耐量试验：4.24-6.87-6.42mmol/L。 2019年12月26日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，脐带绕颈一周，胎儿脐动脉血流频谱测值偏高，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD86mm，HC315mm，AC328mm，FL69mm，AFV39mm，AFI69mm，胎盘位于后壁，厚37mm，成熟度II-度，S/D2.45-3.07，胎儿估重2830g+/-413g）。 2020年1月6日尿常规：尿白细胞酯酶 弱阳性；尿蛋白 1+。胎心监测：I型胎监。胎儿脐血流：S/D 2.551。

初步诊断

诊断依据

1.2019年12月12日孕35+5周产检时发现血压升高，血压 141/88mmHg，余产检结果未见异常，嘱定期监测血压；现孕妇停经39+1周，多次产检血压仍较高，今测最高血压158/91mmHg，无头晕头痛，无视物模糊，查尿常规：尿白细胞酯酶 弱阳性，尿蛋白 1+；胎心监测：I型胎监；胎儿脐血流：S/D 2.55，无腹痛，无**见红，无**流液，自觉胎动正常。 

2.入院时血压142/94/mmHg，检查尿蛋白 1+。 

3.患者无下腹痛，无头痛，肝功能，血小板，血肌酐未见明显异常。 

4.2019年12月26日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，脐带绕颈一周。

鉴别诊断

1.妊娠期高血压：妊娠20周后出现血压升高情况。若妊娠20周后出现收缩压＞140mmHg，舒张压＞90mmHg，且尿蛋白阴性，产后12周内恢复正常；此患者尿蛋白阳性。 

2.子痫：妊娠高血压疾病最严重的阶段，指在妊娠高血压疾病基础上不能用其他原因解释的抽搐，此患者无抽搐表现。

诊治经过

诊断结果

1.此患者入院时血压增高，需判别是哪种血压高，妊娠期高血压疾病分为5种，最严重的是子痫，孕周20周是鉴别的分水岭，此患者尿蛋白阳性，并且血压增高，入院检查未见血分析、凝血四项、肝功八项及生化八项明显异常，说明没有重要功能脏器损害，诊断为子痫前期；最新妊娠期高血压疾病指南中，没有轻度子痫前期的诊断，从而子痫前期是需要重视的，需要按照重度子痫前期处理。 

2.对于子痫前期的处理，根据孕周不同处理方式不同，此患者已经足月了，而且血压增高，需明确告知患者出现子痫前期的风险，可能出现胎儿窘迫，胎死宫内，孕产妇死亡的风险，此患者最终选择剖宫产终止妊娠是可以的；如果血压未达150/100mmhg，无重要功能脏器损害，也是可以尝试顺产的。 3.对于160/1000mmhg以上，使用降压药无效时，需要尽早终止妊娠，需要在术后使用硫酸镁解痉，抗生素抗感染，降压药如拉贝洛尔降压治疗，密切监测血压脉搏。