【病案介绍】
现病史
孕妇末次月经2017年3月22日，停经30+天自测尿试阳性，孕40+天始感恶心、厌油、呕吐等早孕反应，孕早期当地医院彩超提示：单绒毛膜三羊膜囊三胎，孕4+月感胎动至今，孕期于医院产检8次，未行产前诊断，孕中期畸形筛查B超提示胎儿C室间隔小缺损可能，OGTT正常。现孕25周3天，今晨6：00无我诱因**少于流血，偶感腹胀，无阴道流液，遂至我院门诊就诊，门诊拟“先兆流产、多胎妊娠”收入我科。孕妇自孕期以来，精神正常，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重增加12.5kg，孕前体重56kg，现体重67.5kg，BMI：21.9。
既往史
既往因甲状腺**癌行甲状腺切除手术，术后服用优甲乐，孕妇自诉孕18周前优甲乐2粒口服，每天一次，18周以后根据甲状腺功能调整优甲乐三粒半口服，每天一次，用药至今。否认高血压、糖尿病等慢性病，否认结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于当地，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无***史，无冶游史，因分娩入院，从不吸烟，不会饮酒。
查体
T：36.5℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：119/70mmHg
一般发育正常，体型偏胖，自主**，心脏体检未见异常，双下肢浮肿（+）；专科情况:腹部呈妊娠隆起，宫高41cm，腹围106cm，子宫轮廓清晰，胎方位:头位，胎先露:头，已衔接，胎心音146/145/148次/分，规律，宫缩:弱，消毒后内诊:宫颈管近消失，宫口开大2cm，先露头，S-4，胎膜未破，可及水囊。骶尾关节:活动，坐棘:平伏，骶坐切迹:容三指，骶凹:适中，骶骨岬:未触及，盆壁:直下。外阴:发育正常，无潮红色斑，窥阴器下见：阴道粘膜无潮红，少许白色分泌物，宫颈光滑。
辅助检查
我院乙肝五项、免疫三项正常，2017-6-14早孕彩超：单绒毛膜三羊膜囊三胎可能。2017-9-2我院彩超：宫内妊娠，三活胎，头位/头位/头位，符合24周6天/22周3天/24周4天。胎儿C脐带绕颈一周。生物物理评分8分/8分/8分。
【诊治过程】
初步诊断
1.孕5产1 孕25周3天 先兆流产
2.三胎妊娠（单绒三羊）
3.高危妊娠监督
4.高龄经产妇妊娠监督
5.甲状腺术后（甲状腺**状癌）
诊断依据
1.患者，45岁，女性，因“停经25周3天，阴道见红6小时”入院。
2.专科情况：一般发育正常，体型偏胖，自主体位，心脏体检未见异常，双下肢浮肿（+）；专科情况:腹部呈妊娠隆起，宫高41cm，腹围106cm，子宫轮廓清晰，胎方位:头位，胎先露:头，已衔接，胎心音146/145/148次/分，规律，宫缩:弱，消毒后内诊:宫颈管近消失，宫口开大2cm，先露头，S-4，胎膜未破，可及水囊。骶尾关节:活动，坐棘:平伏，骶坐切迹:容三指，骶凹:适中，骶骨岬:未触及，盆壁:直下。外阴:发育正常，无潮红色斑，窥阴器下见：阴道粘膜无潮红，少许白色分泌物，宫颈光滑。
3.辅助检查：我院乙肝五项、免疫三项正常，2017-6-14早孕彩超：单绒毛膜三羊膜囊三胎可能。2017-9-2我院彩超：宫内妊娠，三活胎，头位/头位/头位，符合24周6天/22周3天/24周4天。胎儿C脐带绕颈一周。生物物理评分8分/8分/8分。
鉴别诊断
诊断明确，无需鉴别！
诊治经过
考虑患者入院后宫缩规律、宫口开大2cm，已有临产的迹象，向患者及其家属交代病情后在产房给予利托君抑制宫缩、**促胎肺成熟，在利托君的治疗下待宫缩抑制后，病情平稳后，在利托君5滴/分维持情况下，72小时后无明显宫缩转入普通病房！在病区根据孕妇宫缩情况调整利托君滴数。29周复查彩超提示：三胎之一死亡，经充分沟通后要求继续期待治疗，顺其自然不安胎，拒绝密切监护胎儿，每周监护胎儿一次，一周后再次给予**促胎肺成熟，硫酸镁静滴保护胎儿脑神经。30周2天胎膜自破早产不可避免，孕妇要求经阴道试产！正常分娩胎儿1.体重1680g，阿氏评分3-6-7分，正常分娩胎儿；2.体重1450g，阿氏评分4--8-9分，正常分娩胎儿；3.一死婴，体重1000g。胎盘娩出完整，产时出血约600ml，给予**子宫、缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、卡孕栓促进子宫收缩！产后给予预防感染治疗，指导预防血栓形成，指导母乳喂养，新生儿因早产儿转入NICU治疗。
诊断结果
1.胎膜早破；2.甲状腺术后（甲状腺乳头状癌）；3.妊娠期肝内胆汁淤积症
4.孕5产2 孕30周2天 左枕前/左枕前/右枕前 头位顺产；5.多胎均经阴道自然分娩；6.产后贫血；7. 三胎妊娠（单绒三羊）双活胎一死胎；8.提前自然临产伴早产
病例来源：爱爱医
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