主诉

停经25+6周,自觉无胎动1天,发现胎死宫内半天

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未听及异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

专科检查：宫底高度21.0cm，腹围98.0cm，未听及胎心。阴检（阴窥）：外阴无异常，阴窥下见阴道内少许血污，未见血块，宫颈光滑，无触血，宫颈有组织物嵌顿。宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退00%，宫颈扩张0cm。胎膜未破。骨盆测量：大致未见明显异常。

辅助检查

2019-8-13：血βHCG：2947IU/L，孕酮：25.58ng/mL，B超：宫内妊娠26+周，死胎。血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项、TORCH五项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。血型“O”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）无创产前基因检测：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。2020年01月10日本院二维彩超：宫内妊娠26+周，死胎，BPD67mm，HC238mm，FL46mm，AFV39mm，AFI122mm，胎盘位于前壁，厚39mm，成熟度0度。

初步诊断

诊断依据

1.患者自诉无胎动，查体：胎心律为0次/分。 

2.阴检（阴窥）：外阴无异常，阴窥下见**内少许血污，未见血块，宫颈光滑，无触血，宫颈有组织物嵌顿。宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退00%，宫颈扩张0cm。胎膜未破。 

3.彩超提示宫内妊娠26+周，死胎，BPD67mm，HC238mm，FL46mm，AFV39mm，AFI122mm，胎盘位于前壁，厚39mm，成熟度0度。

鉴别诊断

1.先兆流产：可听及胎心，有**流血及下腹痛表现，伴有腰酸，专科检查：宫高如孕周大小，宫颈口闭合。 

2.完全性流产：无法听及胎心，有少许阴道流血，无明显下腹痛，专科检查：宫颈口闭合，胎心律为0次/分，宫腔内未见孕囊。

诊治经过

诊断结果

1.死胎是指妊娠20周后胎儿在子宫内死亡。在死胎的发生率为6.2%。患者现孕25+6周，出现胎动消失，胎心律为0次/分，提示死胎发生。 

2.胎死宫内发生主要与胎盘、脐带因素，胎儿因素，孕妇因素有关；此患者有胎儿心脏畸形，是出现胎死宫内主要原因。 

3.此患者自觉胎动消失后1天出现胎死宫内，多数胎儿死亡后约80%在2到3周自然排出，3周仍未排出，可能出现凝血功能障碍，此患者已发现胎死宫内，行相关凝血功能检查未见明显异常，需尽快就诊，及时处理。 

4.患者因胎死宫内，胎儿畸形引产，现孕25+6周，可采用利凡诺引产术；引产的原则是尽量经**试产，若利凡诺引产失败，可采用米索前列醇或者水囊引产。 

5.胎死宫内患者再次妊娠需要检查孕妇自身免疫性疾病及夫妻双方染色体情况，来评估下次妊娠是否胎儿严重畸形的可能性。