主诉

外伤后左顶疼痛伴头晕、右肩、左肘疼痛2小时。

现病史

患者缘于2小时前自3米高处坠落，头部、右肩着地，伤后即感头痛、头晕，右肩、左肘疼痛，活动受限。无恶心、呕吐，无意识丧失，无抽搐，无耳鸣及听力障碍，无视物模糊，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，深呼吸时右肩疼痛，无肢体麻木、发凉，无二便失禁，伤后未经处理，急来我院，经门诊以“左顶区硬膜下血肿”收入院。

既往史

既往体健，否认“糖尿病、高血压”病史，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰，余见外科情况。颈无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。**及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，余见外科情况。外科情况：神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，左顶可见一5.0*8.0cm血肿，高出皮肤，表面皮肤无出血，压痛，可及波动，无骨擦感。肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈无抵抗，双侧巴士征阴性，布氏征、克氏征阴性。右锁骨区可见一3.0*5.0cm微红肿胀区，触痛，骨擦感阳性，右肩关节活动受限。左肘关节可见一5.0*5.0cm血肿，高出皮肤，表面皮肤无出血，压痛，可及波动，无骨擦感，活动无受限。

辅助检查

头颅CT示：左顶区颅板下可见条状略高密度影，双侧放射冠区可见多发点状低密度影，双侧侧脑室周围及双侧半卵圆中心脑白质密度减低，脑室系统扩大，脑沟、脑裂增宽加深，中线结构居中。左顶部头皮软组织肿胀，示：左顶区硬膜下血肿，双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩，左顶部头皮软组织肿胀。右肩关节正位片示：右肩关节组成骨对应关系如常，右侧锁骨中外1/3处折断，断端对位欠佳，两断端分离较远，肩关节间隙清晰，示：右侧锁骨骨折。

初步诊断

1. 左顶区硬膜下血肿； 2. 右侧锁骨骨折； 3. 左顶头皮血肿； 4.左肘皮下血肿 ； 5. 双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞； 6. 脑白质疏松、脑萎缩。

诊断依据

1.老年女性，急性起病，明确外伤史； 2. 患者缘于2小时前自3米高处坠落，头部、右肩着地，伤后即感头痛、头晕，右肩、左肘疼痛，活动受限； 3. 左顶可见一5.0*8.0cm血肿，高出皮肤，表面皮肤无出血，压痛，肌力正常，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。右锁骨区可见一3.0*5.0cm微红肿胀区，触痛，骨擦感阳性，右肩关节活动受限。左肘关节可见一5.0*5.0cm血肿，高出皮肤； 4. 头颅CT示：左顶区硬膜下血肿，双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩，左顶部头皮软组织肿胀。右肩关节正位片示：右侧锁骨骨折。

鉴别诊断

1.硬脑膜外血肿：多表现进行性意识障碍，伴有剧烈头痛，恶心、呕吐，血压增高，呼吸和心律减慢，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影可以鉴别。 2.蛛网膜下腔出血：主要表现为剧烈头痛，恶心、呕吐，可以出现瞳孔改变，颈项强直。头颅CT发现蛛网膜下腔高密度影可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予绝对卧床，头部、左肘置冰袋，保持呼吸道通畅，甘露醇注射液125毫升，静点日一次降颅压，注射用奥拉西坦4.0加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次营养脑细胞，维持水电解质及酸碱平衡，清除自由基，右锁骨骨折手法复位后又出现移位，暂时予锁骨带外固定等治疗，病情逐渐平稳，14天硬膜下血肿吸收，行锁骨骨折内固定术，术后恢复良好，住院26天痊愈出院。

诊断结果

1. 左顶区硬膜下血肿； 2. 右侧锁骨骨折； 3. 左顶头皮血肿； 4.左肘皮下血肿 ； 5. 双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞； 6. 脑白质疏松、脑萎缩。

本例患者自3米高处坠落，头部、右肩着地，出现头痛、头晕，右胸、左肘疼痛。查体左顶可见一5.0*8.0cm血肿，肌力正常，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。右锁骨区可见一3.0*5.0cm微红肿胀区，触痛，骨擦感阳性，右肩关节活动受限。左肘关节可见一5.0*5.0cm血肿。头颅CT、右侧肩关节正位片检查明确诊断。硬膜下血肿，治疗主要是绝对卧床，降颅压，营养脑细胞，应用止血药物，避免咳嗽、便秘，本例患者存在脑梗塞，止血药物属于禁忌症。如果经正规治疗，出血量逐渐增多，可以手术治疗。形成慢性硬膜下血肿，出现临床症状，积极钻孔引流术。锁骨骨折，如果手法复位后又出现移位，或者合并神经、血管损伤，或者开放性骨折，需积极内固定治疗。