主诉

右小腿外伤后疼痛一小时

现病史

患者一小时前骑电动车时不慎跌倒，致伤右小腿，当即感伤处疼痛，右踝关节活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"右胫、腓骨远侧干骺端粉碎性骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.1℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：135/83mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形，无肿块，无压痛、叩击痛，活动度可。骨盆挤压试验阴性，双髋部无压痛、叩击痛。右小腿肿胀、畸形，无出血，有压痛、叩击痛，可触及骨擦感，活动受限。双足背动脉搏动可扪及，足部痛、触觉存在，足趾活动可，末梢血运可。

辅助检查

X片示：右胫、腓骨远侧干骺端粉碎性骨折；请结合临床，建议随诊复查。

初步诊断

右胫腓骨远端骨折

诊断依据

患者为青少年男性，主诉1.右小腿外伤后疼痛一小时；专科检查2.脊柱无明显畸形，无肿块，无压痛、叩击痛，活动度可。骨盆挤压试验阴性，双髋部无压痛、叩击痛。右小腿肿胀、畸形，无出血，有压痛、叩击痛，可触及骨擦感，活动受限。双足背动脉搏动可扪及，足部痛、触觉存在，足趾活动可，末梢血运可。辅助检查3.X片示：右胫、腓骨远侧干骺端粉碎性骨折；请结合临床，建议随诊复查，右胫腓骨远端骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予卧床休息，右下肢抬高、甘露醇250ml，qd消肿、止痛艾瑞昔布片1片，po，tid对症治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），无明显手术禁忌，于入院后第三天在全麻下行右胫骨远端骨折切开复位内固定术，右腓骨远端骨折由于位置可，不需要进行切开复位内固定治疗，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0g预防感染（术后24小时内）、甘露醇250ml，qd消肿（使用3-5天）、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合（使用2周）对症治疗，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

右胫腓骨远端骨折

胫腓骨是下肢常见的骨折，一般是由于车祸、高空坠落等高能量损伤导致的，有明显的移位的骨折需要考虑进行手术内固定治疗，这样可以很好的纠正骨折的成角和旋转等移位，内固定材料主要分为髓内钉固定和钢板的固定。需要根据患者的骨折的具体粉碎情况，位置以及软组织的条件决定内固定的器械。本例患者是13岁男性，骨折端靠近干骺端，患者骨骺未闭合，骨折端偏下，故不适合进行髓内钉固定，所以最佳的方案是选择锁定钢板的内固定治疗。取右小腿中下段沿胫骨嵴切口，暴露出骨折端，先清除骨折端血肿，否则可能会影响骨折的愈合，骨折复位后由予1枚螺钉垂直骨折线固定。取内踝处小切口，向近端剥离，打通隧道，置入11孔胫骨远端内侧锁定板（保证骨折两端各有4枚螺钉固定），钢板位置固定后予远近端各4枚螺钉固定，术中透视调整螺钉的长短，满意后冲洗并缝合切口。术后需要继续卧床休息，可以输复方骨肽促进骨折愈合治疗，一般卧床需要3个月的时间，具体下床时间需要根据每月复查的x线片看骨折的愈合情况，一般术后1年后可以取出内固定。