摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例青少年胫腓骨远端干骺端骨折钢板内固定治疗分享

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2020-10-21 09:23

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病例摘要

【基本信息】男,13岁,学生

【病案介绍】

主诉

右小腿外伤后疼痛一小时

现病史

患者一小时前骑电动车时不慎跌倒,致伤右小腿,当即感伤处疼痛,右踝关节活动受限。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,摄X片示"右胫、腓骨远侧干骺端粉碎性骨折"。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.1℃,P:70次/分,R:17次/分,BP:135/83mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛, 移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形,无肿块,无压痛、叩击痛,活动度可。骨盆挤压试验阴性,双髋部无压痛、叩击痛。右小腿肿胀、畸形,无出血,有压痛、叩击痛,可触及骨擦感,活动受限。双足背动脉搏动可扪及,足部痛、触觉存在,足趾活动可,末梢血运可。

辅助检查

X片示:右胫、腓骨远侧干骺端粉碎性骨折;请结合临床,建议随诊复查。

【诊治过程】

初步诊断

右胫腓骨远端骨折

诊断依据

患者为青少年男性,主诉1.右小腿外伤后疼痛一小时;专科检查2.脊柱无明显畸形,无肿块,无压痛、叩击痛,活动度可。骨盆挤压试验阴性,双髋部无压痛、叩击痛。右小腿肿胀、畸形,无出血,有压痛、叩击痛,可触及骨擦感,活动受限。双足背动脉搏动可扪及,足部痛、触觉存在,足趾活动可,末梢血运可。辅助检查3.X片示:右胫、腓骨远侧干骺端粉碎性骨折;请结合临床,建议随诊复查,右胫腓骨远端骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予卧床休息,右下肢抬高、甘露醇250ml,qd消肿、止痛艾瑞昔布片1片,po,tid对症治疗,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),无明显手术禁忌,于入院后第三天在全麻下行右胫骨远端骨折切开复位内固定术,右腓骨远端骨折由于位置可,不需要进行切开复位内固定治疗,手术顺利,术后予五水头孢唑林2.0g预防感染(术后24小时内)、甘露醇250ml,qd消肿(使用3-5天)、复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合(使用2周)对症治疗,2周后切口愈合可,拆线后予出院。

诊断结果

右胫腓骨远端骨折

【分析总结】


胫腓骨是下肢常见的骨折,一般是由于车祸、高空坠落等高能量损伤导致的,有明显的移位的骨折需要考虑进行手术内固定治疗,这样可以很好的纠正骨折的成角和旋转等移位,内固定材料主要分为髓内钉固定和钢板的固定。需要根据患者的骨折的具体粉碎情况,位置以及软组织的条件决定内固定的器械。本例患者是13岁男性,骨折端靠近干骺端,患者骨骺未闭合,骨折端偏下,故不适合进行髓内钉固定,所以最佳的方案是选择锁定钢板的内固定治疗。取右小腿中下段沿胫骨嵴切口,暴露出骨折端,先清除骨折端血肿,否则可能会影响骨折的愈合,骨折复位后由予1枚螺钉垂直骨折线固定。取内踝处小切口,向近端剥离,打通隧道,置入11孔胫骨远端内侧锁定板(保证骨折两端各有4枚螺钉固定),钢板位置固定后予远近端各4枚螺钉固定,术中透视调整螺钉的长短,满意后冲洗并缝合切口。术后需要继续卧床休息,可以输复方骨肽促进骨折愈合治疗,一般卧床需要3个月的时间,具体下床时间需要根据每月复查的x线片看骨折的愈合情况,一般术后1年后可以取出内固定。

病例来源:爱爱医

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