【病案介绍】
现病史
患者于2015年开始出现上课注意力不集中，好动，坐立不安，后一直予心理治疗，效果欠佳，2017年开始于我院门诊治疗，诊断为“注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）”，予以“托莫西汀25mg/d，奥卡西平0.3g/d”治疗，一直不规律服药，病情控制欠佳。1个月前因举报同学抽烟喝酒，开始被同学威胁，孤立，后开始经常迟到、逃学。2周前开始每天待在房间里不出门，整天玩手机、电脑，称自己在网上才可以找到朋友。行为稍异常，要求母亲给其买口红化妆，吃完火龙果后把汁液涂在嘴唇上，称希望自己是个女生。情绪不稳，父母断网后开始发脾气，用砸椅子、打妈妈、打弟弟的方式威胁家里人。今家属觉其病情严重，遂来我院门诊就诊，拟诊为“精神障碍查因”以收入我科。患者近期无抽搐、昏迷，饮食一般，挑食，只食肉类。大小便正常，睡眠差，近1周凌晨才睡，白天疲倦。
既往史
既往史：否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：兄弟姐妹共2人，排行第1。
妊娠和出生：孕时母亲健康；孕期：足月；生产方式：顺产；出生时无窒息缺氧，Apgar评分不详。
家族史：其奶奶有精神异常，具体不详。
查体
T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：115/68mmHg
双肺清音，未及干、湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛。
神经系统检查：意识清，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。
精神检查：患者意识清晰，定向准确，接触被动欠合作，注意力不集中，未获及幻觉妄想，思维连贯，对答尚切题。情绪不稳，称在家确实有摔东西、打妈妈和弟弟的行为。智力、记忆力粗侧正常。意志活动减退，拒上学，每天待在房间里不出门，整天玩手机、电脑。自知力缺乏。
辅助检查
尿液组合、肝代谢组合1+肝代谢组合2、心肌酶六项、血脂八项、免疫六项、肾功能四项、离子七项、肝酶学组合、甲状腺功能检查七项、性激素七项、神经系统指标未见明显异常。抗脱氧核糖核酸抗体（-），心电图、胸片正常。脑干听觉诱发电位、事件相关电位、视诱发电位检查正常。颅内多普勒血流图示：基底动脉、双侧椎动脉血流速度稍增快。特殊脑电图示界线性脑电图。脑地形图正常。
【诊治过程】
初步诊断
多动性品行障碍
诊断依据
1.患者为青少年男性，慢性病程，病后社会功能受损。
2.病史主要表现为自幼调皮好动、注意力不集中，脾气暴躁、渐起不服管教3年，加重伴冲动**2周。
3.既往史无特殊；个人史：病前性格外向好动。成绩差，无心向学。父亲管教时多打骂，母亲对其较为宠溺；家族史：其奶奶有精神异常，具体不详。
4.入院体检及神经系统检查无特殊。
5.精神检查以情绪不稳、执拗、注意不集中、多动为主要表现。
综上，患儿在多动性障碍的基础上出现品行障碍的问题，且已经影响患者的社会功能。根据ICD-10，考虑诊断为：多动性品行障碍。
鉴别诊断
1.脑器质性精神病：患者自幼有多动、注意力不集中等表现，无抽搐、昏迷及头颅外伤史，目前神经系统检查未见明显异常，辅助检查结果无异常，可排除。
2.精神活性物质所致精神障碍：既往无精神活性物质接触史，未见明显戒断症状，可排除。
诊治经过
入院后完善相关检查，经过三级医师查房明确诊断及治疗方案，予“丙戊酸钠缓释片0.5/d、阿立哌唑5mg/d、托莫西汀胶囊25mg/d”治疗，症状较入院时有所改善，行为管理和心理治疗较入院时配合度有所改善。评估目前无伤人、毁物及自伤**等行为，予办理出院。
出院情况：接触主动、合作，对答切题，思维连贯，情绪基本稳定，饮食、睡眠好。服药配合，未及明显药物不良反应。
诊断结果
多动性品行障碍
【分析总结】
该患者表现为多动症合并品行障碍，本病与遗传有一定的关系，关于其预后，取决于是否接受系统的治疗，如不治疗则可能发展为反社会人格障碍，酒精依赖，多动症的残留症状、犯罪行为的状况。若治疗及时、系统、有效，其反社会行为完全缓解。儿童多动症伴品行障碍的治疗应根据患者及其家庭的特点制订综合性治疗方案。药物治疗能够短期缓解部分症状，对于疾病给患者及其家庭带来的一系列不良影响则更多地依靠非药物治疗方法。心理治疗主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式；患者应当被列入特殊教育的对象。教师和家长需要针对患者的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性，通过语言或中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。药物能改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。
病例来源：爱爱医
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全部评论
非常好的病例，很有参考价值
学习了谢谢老师分享
学习了，感谢你的分享
怎样关注你，肖老师
缺少舌苔舌象，根据基底动脉、双侧椎动脉血流速度稍增快，可以考虑热性体质，大脑接受了更多的能量，所以多动不宁。奶奶异常可以遗传给患儿，但中药可以调整，降内热缓血流即可。