主诉

渐起躯体不适1年，发作性肢体动作1月余

现病史

患者平素性格果断，信仰佛教。于2016年起拜某教友为师学习“气功”，开始表现犹豫不决，少外出，多在家中作坐禅、念经等行为，当时家人未予重视。1年前（约2017年底）患者开始出现躯体不适言语，称全身沉重，有闷胀感；当时患者曾试图停止“气功”修行，其“师傅”以“修行不够”、“停止修行危及身体”等为由威胁患者，患者自诉“不得不继续”。2018年8月躯体不适感明显加重，表现为头顶、额部发作性剧痛，呈拉扯样，曾予中医**、拔罐治疗，不适感有改善。2018年11月患者开始反复出现不自主肢体动作，呈发作性，发作时表现为身体扭动，握拳、抱头，表情痛苦，少则几分钟多则持续2小时，发作期间可正常交流，曾在外院行头颅MRI检查未见异常，及行量表评估提示抑郁症（具体不详）。患者2018-12-5在我院住院治疗，入院完善相关检查及三级查后考虑诊断为“1.分离转换性障碍 2.躯体化障碍”，先予静滴**抗焦虑，后予米氮平联合***口服抗焦虑助眠，予艾司西酞普兰联合奥氮平改善躯体化症状，甲钴胺营养外周神经，予硫必利、倍他司汀改善头胀耳鸣症状。经上述治疗后无肢体扭动发作，头颈不适及躯体沉重感明显减轻，情绪好转。现因住院信息系统切换，旧系统的病历资料不能导入新系统，需要办理出入院手续，患者仍需要继续住院治疗，患者同意继续住院治疗，予办理出入院手续。患者近期以来无抽搐、昏迷，无自伤、**、伤人毁物等情况，家属否认出现情绪高涨、行为活动增多等表现。

既往史

患者2014年曾摔倒致“尾骨错位”（具体不详），休养半年后康复。否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：孕期、出生无明显异常，适龄上学，高中毕业，工作后自行工程相关知识，工作能力可，2015年因单位解散下岗。再婚。病前性格果断，人际交往可，2015年性格改变，变得犹豫不决，与人交流减少‭。‬12岁初潮，月经周期规律，无痛经等表现，54岁绝经‭。‬ 家族史：患者母亲曾诊断‭“‬神经官能症‭”‬，药物治疗（具体不详）后已痊愈‭。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/72mmHg
双肺呼吸音清，未及干、湿啰音。心律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛‭。 神经系统检查：双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，颅神经未见明显异常，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出，脑膜**征阴性‭。‬ 精神检查：意识清，定向准，接触主动合作，注意力可集中，思维连贯，对答切题，仍存超价观念，对自己的躯体症状以气功理论解释，称‭“‬有股气在自己全身筋脉乱窜‭”‬；否认幻觉、妄想及感知综合征；情感适切，焦虑情绪改善明显，否认持续心境高涨、自我评价高、睡眠需求减少状态。意志活动可。自知力缺乏，对自己的症状缺乏认识。记忆、智能粗测未见异常‭。

辅助检查

2018年12月我院住院检查：甲状腺彩超示甲状腺弥漫性回声增粗、不均，游离甲状腺素 8.91‭↓‬pmol/L‭|‬甲状腺素57.94‭↓‬nmol/L‭|‬抗甲状腺球蛋白抗体489.64‭↑‬IU/ml‭|‬甲状腺过氧化酶抗体1836.24‭↑‬IU/mL‭。MRI示左侧额叶白质病变，考虑小缺血灶；双侧上颌窦及筛窦炎。

初步诊断

1.分离[转换]性障碍；2.躯体化障碍。

诊断依据

患者中老年女性，慢性病程急性发作，社会功能明显受损，病史中以持续的躯体不适主诉伴发作性肢体动作为主要表现，精神检查可查及超价观念、情感低落、焦虑、悲观观念等，发作时意识清醒，行为较为作态，伴有家属关心的继发性获益，予抗焦虑及心理暗示后病情较前好转

鉴别诊断

脑器质性精神障碍：患者2015年有较明显性格改变表现，头颅MRI考虑左侧额叶小缺血灶，但目前患者智能、记忆等认知功能较完好，且病情好转与脑器质性改变病程不相符，暂不考虑此诊断。

诊治经过

入院急诊检验钠133.0↓ mmol/L、钾3.47↓ mmol/L、氯94.2↓ mmol/L、游离甲状腺素 8.91↓ pmol/L、甲状腺素57.94↓ nmol/L、抗甲状腺球蛋白抗体489.64 ↑IU/ml、甲状腺过氧化酶抗体1836.24↑IU/mL，血常规、离子、肝肾功能、心肌酶、感染指标未见明显异常。甲状腺彩超示弥漫性回声增粗、不均：请结合临床。腹部超声示右肾强光团:考虑为小结石。轻度脂肪肝。心脏彩超示左室舒张功能减退，三尖瓣返流（轻度）。颈动脉彩超示1.双侧颈动脉硬化斑块形成，狭窄率<50%、2.双侧椎动脉硬化性变。脑电图示界限性脑电图。

头颅MRI示1.左侧额叶白质病变，考虑小缺血灶。2.双侧上颌窦及筛窦炎。3.海马MRI平扫未见异常。心电图、胸片、CT、TCD、诱发电位未见明显异常。

经上级医师查房后考虑诊断为“1.分离转换性障碍、2.躯体化障碍”，先予静滴**镇定抗焦虑，后予米氮平联合***口服抗焦虑助眠，予艾司西酞普兰联合奥氮平改善躯体化症状，甲钴胺营养外周神经，予硫必利、倍他司汀改善头胀耳鸣症状，辅以中医**等物理治疗，经上述治疗后症状好转。出院情况： 患者躯体不适感减轻，未再发肢体发作性动作，无胸闷心悸不适，无头晕头痛，无身体发热，食欲、睡眠可，二便通畅。查体生命体征平稳，心肺无异常。接触可，思维连贯，否认幻觉妄想，情绪平稳，未见情感高涨或低落表现，意志活动可，自知力存在。评估无自伤自伤或伤人毁物风险。

诊断结果

1.分离[转换]性障碍 2.躯体化障碍

癔症是由精神因素，如生活事件，内心冲突。暗示或自我暗示作用于易病个体引起的精神障碍。癔症的主要表现有分离症状和转换症状。分离是指过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或者部分不相符合。转换是指精神**引起情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应便褪色或消失，这时的躯体症状便叫做转换症状，转换症状的确诊必须以排除器质性病变为前提。癔症的病因可归因于：遗传、素质与人格类型、器质性损害促发作用，以及精神**及社会文化等因素。其中关于癔症的个性基础，越来越被人们认为它在发病中的作用无关紧要，因学者们通过研究发现大部分癔症患者并无癔症个性特征。起病大多急骤，常由明显的精神因素促发。大多数精神症状和痉挛发作等躯体症状为阵发性发作，而心因性遗忘、肢体瘫痪、失声、失明、失聪以及躯体化症状常呈持续性病程。