主诉

注意力不集中、紧张、拔头发6月，加重10天

现病史

2019年6月开始学习注意力下降，不喜欢做作业了，成绩较前明显下降，1-4年级期末考成绩基本70-90分，班上排名靠前，五年级开始成绩为30-40分。拔头发，将头部头发一根一根的拔掉，家属问其愿原因称不知道。脾气大，予弟弟妹妹容易因为小事发脾气。后开始出现闷闷不乐，话少，对自己没有自信，很自卑，有时问些不会发生的事情，比如地球为何会**，比较紧张，担心顾虑多。7月去广州市儿童医院求诊，诊断拔发狂，检查发现缺锌，已补锌治疗。给予氟伏沙明25毫克治疗2周，静灵口服液治疗，无明显好转，后未在服药。进行心理咨询6次，后脾气较前好转，拔头**况较前减少。勉强能坚持上学，但无法集中精力学习。10天前患者看电视时再次出现拔头发、脾气大。饮食差，挑食。今家人为求进一步诊治，今日来我院。急诊以绿色通道拟“非自愿住院情形一”收入我区，患者起病以来，无高热、晕厥病史，无头颅外伤史，饮食、睡眠可，二便通畅。最近1周无发热，无腹泻腹痛，无恶心呕吐。

既往史

3个月时前额发现血管瘤，治疗（具体不详）后好转。否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：胞4行1‭。‬足月顺产，6岁之前发育与同龄人无异常，6岁之后开始饮食差，身体发育欠佳。母亲怀孕30周时有妊娠期高血压，予降压药治疗（具体不详）‭。既往性格内向、敏感。‬ 家族史：否认两系三代精神疾病史‭。

查体

T：37℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：114/78mmHg
头顶部及枕骨处头发稀疏。心肺腹未见异常。 神经系统检查：脑膜**征‭（‬-‭）‬，病理征‭（‬-‭）‬，生理放射存在‭。‬ 精神检查：意识清，定向准，接触合作，思维连贯，未引获幻觉、妄想体验，情绪稍显低落，称最近一段时间不开心，感觉很自卑，食欲差，脾气大，有时候容易和弟弟妹妹发生争执。会常常担心害怕发生不好的事情，比如自己会生病。对于自己拔头发的行为称不知道为什么，会觉得这个行为是不对的，但是有时候也控制不住，意志活动正常，无自知力。

辅助检查

我院门诊检查：2019-12-27 头颅MRI平扫 1.头颅MRI平扫未见明显异常。2.考虑鼻咽腺样体肥大。 2019-12-27 常规心电图检查(三通道) 窦性心律正常心电图。2019-12-27 甲七:游离三碘甲状腺原氨酸 6.53 ↑pmol/L。

初步诊断

童年情绪障碍

诊断依据

患者为儿童期女性，慢性病程6个月，病后社会功能受损。病史主要表现为注意力不集中、紧张、拔头发，伴有脾气大。目前精神检查欠配合，结合病史及既往精神检查，否认幻觉、妄想体验，可引获情绪低落、注意力不集中、有自卑言语、饮食差、脾气大等抑郁的表现，但未构成抑郁综合征。有出现紧张，担心顾虑多，考虑存在焦虑情绪。有出现拔头发行为，有时在紧张时出现频繁，需完善相关病史。目前初步考虑诊断：童年情绪障碍可能性大。病例分型：患者儿童期起病，根据既往研究提示预后不佳，提示存在治疗难度，故分型为C型（复杂‭）。

鉴别诊断

1.器质性精神障碍：入院体查、神经系统检查未见明显异常，头颅MR，脑电图、脑地形图检查结果无异常，可排除‭。 

2.精神活性物质所致精神病性障碍：患者否认精神活性物质接触史，尿滥用物质筛查检查结果无异常，可排除。

诊治经过

入院后完善相关检查及三级医生查房，2020-01-03 血常规五分类:血小板 230×10^9/L,白细胞 6.8×10^9/L,血红蛋白 147g/L,2020-01-03 糖四+免六+风三+离七+神经+心血管+肝酶+脂八+心六+肾六+肝代1:游离脂肪酸 1.38 ↑mmol/L,补体C3 0.83 ↓g/L,载脂蛋白B 0.56 ↓g/L,高密度脂蛋白胆固醇 1.89 ↑mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.64 ↓mmol/L,中枢神经特异蛋白 0.186 ↑ug/L,肌酐 42 ↓umol/L,2020-01-03 甲七+性七+糖尿病二:血清硫酸脱氢表雄酮 1.19 ↓umol/L,2020-01-06 MTHFR基因:MTHFR基因代谢类型 中等代谢型,2020-01-07 HIV-1/2抗体:HIV-1/2抗体 阴性,2020-01-07 CYP2D6基因多态性检测:CYP2D6基因型及代谢类型 *1/*4,中代谢型,2020-01-08 HLA-B*1502:HLA-B*1502基因检测 阴性,肝肾功能、电解质、心肌酶、皮质醇、ACTH、梅毒二项、肝炎三型、性激素、免疫风湿等指标未见明显异常。2020-01-06 双侧甲状腺彩超检查:甲状腺左侧叶囊性病灶，考虑胶质潴留。 2020-01-06 心脏彩色组织多普勒超声检查:轻度三尖瓣返流左室收缩功能正常左室舒张功能正常 2019-12-27 头颅MRI平扫 1.头颅MRI平扫未见明显异常。2.考虑鼻咽腺样体肥大。治疗上予舍曲林改善抑郁情绪，予***抗焦虑。 出院情况：患者接触合作，思维连贯，对答切题，情绪尚稳定，对医疗及护理合作，意志活动尚可，部分自知力。患者情绪较前改善，无自伤**的想法

诊断结果

童年情绪障碍

儿童精神病学中传统地将特发于童年和少年的情绪障碍与成年型神经症性障碍区分开来，此种区分有四大理由。 第一，研究发现一致显示，有情绪障碍的大多数儿童成年期表现正常，只有少数到成年期出现神经症性障碍。反之，许多成年神经症样障碍患者起病于成年，没有明显的童年精神病理作为先导。因此，发生于这两个年龄阶段的情绪障碍具有不连续性。 第二，许多童年情绪障碍似乎是正常发育趋向的突出化而不是本身性质异常的现象。 第三，与上项说明有关，常有这样一种理论假设，即童年情绪障碍的心理机制与成年神经症可能不一样。第四，童年情绪障碍不能明确地划归诸如恐怖症障碍或强迫性障碍等设想为特定的分类实体之中。