【病案介绍】
主诉
脑外伤后3年，凭空闻声2周。
现病史
患者于2016年11月，因交通意外出现昏迷，当时在中国人民**第四二一医院住院，诊断：创伤性特重型颅脑损伤，双侧颞顶叶脑挫裂伤等，行手术治疗，病情缓解后无特殊不适，能正常工作，2周前无明显诱因间断出现凭空闻声，听到有人叫他，出门看但没有看见有人，无故称有人开自己家的门，易发脾气，无伤人毁物行为，今家属觉其精神异常，经当地转诊后带其来我院门诊就诊，患者表示愿意配合治疗，门诊拟“器质性精神障碍”以自愿入院收入我科。患者起病以来无高热、抽搐、昏迷，无伤人毁物、自伤**行为，饮食可，睡眠可，二便通畅。
既往史
2016年11月因交通意外致脑外伤，当时出现昏迷，具体时间不详，行手术治疗，术后无特殊不适。否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
查体
T：36.5℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：116/78mmHg
T:36.5℃ ,P:83次/分,R:20次/分,BP:116/78/mmhg。全身淋巴结未及明显肿大，双肺呼吸音对称，未闻及明显的干、湿啰音，心律83次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。胸骨窝处皮肤见陈旧气管插管瘢痕。
精神检查：意识清晰，年貌相符，定向力准，接触被动，合作，问话对答切题，思维连贯，查及言语性幻听、可疑被害妄想、可疑被洞悉感，称偶尔会凭空听见去世的外公的声音，会提醒他会说一些对他好的话，称偶尔在外会觉得不安全，感觉有人会对他不利，具体说不清，隐约会觉得自己的想法不说出来别人可能会知道，情绪平稳，情感反应尚协调，意志活动一般，在外能参加工作及做家务事，对自己的病情无明显了解，听到外公的声音认为是外公在天有灵，自知力缺失。
辅助检查
2019-11-09我院门诊：血常规五分类:白细胞 10.6 ↑×10^9/L；心五(急诊)+离子七项(急诊)+急诊八项:丙氨酸氨基转移酶 48 ↑U/L,尿酸 533 ↑umol/L,肌酸激酶 349 ↑U/L；心肌指标三项未见明显异常。胸部平片：右锁骨陈旧性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
颅脑外伤所致精神障碍
诊断依据
1.患者青年男性，慢性病程，病前有明显头颅外伤史后，曾出现昏迷及手术治疗。
2.病史中主要异常表现为头颅术后出现凭空闻声、易激惹。目前精神检查查获言语性幻听、可疑被害妄想、可疑内心被洞悉感、自知力缺失。
3.病后社会功能受损。
鉴别诊断
1.精神活性物质所致精神障碍：患者起病前无精神活性物长期接触依赖史，基本排除。
2.精神分裂症：患者有明确脑外伤史，目前出现言语性幻听等精神病性症状，予进一步完善检查。
诊治经过
入院完善相关检查，经三级医师查房明确诊断为：颅脑外伤所致精神障碍。治疗上予氨磺必利（max200mg/d）抗精神病性症状治疗，予奥拉西坦营养神经，予奥沙西泮辅助睡眠，联合中医理疗促进康复。出院情况：患者睡眠佳、胃纳可，二便通畅，无诉躯体不适。精神检查：意识清，定向力准，接触被动合作。思维连贯，对答切题，未引出幻觉妄想体验。情绪平稳，无冲动行为，意志活动一般，与人交流可。注意力尚集中，智能记忆粗测未见明显异常。自知力部分存在，知道自己患病，愿意配合治疗。
诊断结果
颅脑外伤所致精神障碍
病例来源：爱爱医
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学习了脑外伤
已学习。