主诉

跌倒致伤腰背部伴疼痛一天

现病史

患者一天前不慎跌倒致伤腰背部，当即感伤处疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊。检查X片示：1、腰1椎体轻度楔形变伴椎体前上缘骨皮质皱褶；2、骶尾椎诸椎体未见明显骨折。诊断为L1椎体压缩性骨折，为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，进食可，小便正常，大便未解。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.2℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：135/65mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，轮椅推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形，腰1棘突周围压痛，活动受限，双下肢运动感觉可。其余肢体运动感觉尚可。

辅助检查

X片示：1、腰1椎体轻度楔形变伴椎体前上缘骨皮质皱褶；2、骶尾椎诸椎体未见明显骨折。 腰椎核磁共振示：腰1椎体压缩性骨折。

初步诊断

腰1椎体压缩性骨折

诊断依据

患者为老年女性，主要病史是跌倒致伤腰背部伴疼痛一天；专科检查：脊柱无明显畸形，腰1棘突周围压痛，活动受限，双下肢运动感觉可。其余肢体运动感觉尚可。结合X片示：1、腰1椎体轻度楔形变伴椎体前上缘骨皮质皱褶；2、骶尾椎诸椎体未见明显骨折。以及腰椎核磁共振示：腰1椎体压缩性骨折。腰1椎体压缩性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，核磁共振T2像有明显的高信号，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予甘露醇250ml，qd消肿、艾瑞昔布片1片bid止痛治疗，卧床休息，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）无明显手术禁忌症，有手术指征，于入院后第三天在全麻下行腰1椎体骨折球囊扩张成形术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0，bid抗感染（使用三天）、甘露醇250ml，qd消肿治疗、骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗，术后第二天就嘱患者下床行走，术后复查X片示原“腰1椎体压缩骨折行椎体成形术后”，现复查片示：腰椎体膨胀可，椎体内见致密填充物影；腰椎各椎体骨质密度减低。目住院期间患者病情稳定，2周后拆线后予以出院。

诊断结果

腰1椎体压缩性骨折

胸腰段椎体的压缩性骨折是中老年人外伤后常见的脊柱骨折，由于胸腰段特殊的位置以及中老年人的骨质疏松的存在，导致该部位常常因为轻度的外伤即可以发生椎体的压缩性骨折。该部位的骨折可以进行保守治疗，但是需要卧床三个月的时间，对于老年患者在此期间容易出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症，加大了护理难度，所以目前除非有明显的手术禁忌症，一般不建议进行保守治疗。开放手术内固定治疗，手术创伤大，风险高，还需要二次取出内固定，一般用于青中年患者的椎体压缩性骨折。椎体成形术，手术微创，时间短，术中出血少，术后第二天即可以下床行走，所以对于老年人椎体压缩性骨折的首选方案。 本例既是老年患者出现的L1椎体压缩性骨折，椎体成形术是首选治疗方案，手术中需要精准定位进针开口点（双侧椎弓根后缘），精细钻进入的深度，需要正位透视显示钻头尖抵达棘突影，侧位透视显示钻头尖抵达椎体前部，不可过长或者过短，骨髓泥注入需要在透视下进行，见骨水泥充满髓腔，未漏出腰椎即可。术后常规抗感染2-3天，24小时后即可以下床行走。