主诉

转移性右下腹痛15天

现病史

患者15天前无明显诱因出现腹痛，以脐周部位最为显著，后疼痛转移至右下腹，呈间断性疼痛，阵发性加重，后出现一过性疼痛缓解后疼痛变为持续性不向腰背部及其它部位放射，伴有腹胀，排气排便后腹痛无缓解，无发热，无寒颤，伴有恶心，无呕吐、反酸，无粘液脓血便，就诊于我院急诊科行阑尾超声提示右下腹阑尾肿大，阑尾穿孔伴阑尾周围脓肿形成，急诊以“急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴周围脓肿形成”收入住院

既往史

既往高血压病史10余年，不规律口服药物，血压控制不佳。否认糖尿病、脑栓塞、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史：否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史。

个人史

生于原籍，久居当地。无血吸虫病疫水接触史，未到过疫区、牧区；无吸烟史有饮酒史饮酒史20年，每日2两。无放射、化学毒物接触史：无性病史 无冶游史

查体

T：37.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：132/82mmHg
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，右下腹压痛，伴有反跳痛无肌紧张，肝脾未触及， Murphy征阴性，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在

辅助检查

入院前：阑尾彩超示：右下腹可探及肿大的阑尾，直径0.73cm，管增厚，层次结构不清，局部管壁回声不连续，阑尾周围可见液性低回声包块并见强回声网膜结构包裹，结构粘连，分界不清，提示右下腹肿大阑尾，阑尾穿孔伴阑尾周围脓肿形成病理: 

1.(右附件)输卵管慢性炎症，卵巢多发白体，周围可见化脓性炎症 

2.急性化脓性阑尾炎伴穿孔及阑尾周围炎，阑尾壁可见较多黏液湖，腺上皮局部呈腺瘤性改变，请观察

初步诊断

1.急性化脓性阑尾炎伴穿孔阑尾周围脓肿，2.高血压

诊断依据

1.转移性右下腹痛15天。

2.查体：腹软，右下腹压痛，伴有反跳痛无肌紧张。

3.辅助检查：阑尾彩超示：右下腹可探及肿大的阑尾，直径0.73cm管壁增厚，层次结构不清，局部管壁回声不连续，阑尾周围可见液性低回声包块并见强回声网膜结构包裹，结构粘连，分界不清，提示右下腹肿大阑尾，阑尾穿孔伴阑尾周围脓肿形成

鉴别诊断

1.消化道穿孔：患者突发上腹部剧痛，查体：上腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显：腹平片示：膈下新月状游离气体影。 

2.胰腺炎：腹部疼痛，可向背部放射，有压痛，反跳痛，血尿淀粉酶升高，B-us可以辅助诊断

诊治经过

完善相关术前检查无手术禁忌症，急诊在全麻下行腹腔镜下阑尾脓肿引流术+阑尾切除术+右附件切除术手术过程: 1.患者平卧位，全麻满意后，常规消毒铺巾； 2.酒精擦拭脐部，于脐上作弧形切口约1.2cm，两侧巾钳上提切口，气腹针穿刺进入腹腔，充入二氧化碳气体成13mmlg气腹； 3.拔出气腹针,1cm套管针穿刺腹腔，拔出内芯，置入腹腔镜探查未见穿刺部位腹腔脏器损伤出血； 4.术中所见：大网膜无明显包裹，阑尾位于盲肠后位，周围形成脓肿，伴大量黄白色脓液，尖端穿孔坏死，阑尾根部长约5cm0cm，肿胀增粗，阑尾系膜明显水肿，脓肿侵蚀右侧附件，输卵管及卵巢形成脓肿并缺血坏死，盆腔内见淡血性积液，回盲部结构解剖尚清楚； 5.腹腔镜直视下再做2个穿刺套管针，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械； 6.改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，置入 hemolok夹3个夹住系膜，电钩凝断系膜； 7.游离阑尾至根部，距回盲部0.5cm置入 hemolok夹2个，完整夹住阑尾，距根部hemolok夹上方0.2cm剪刀去除阑尾，残端电凝处理。阑尾系膜及残端无明显出血吸引盆腔内积液。阑尾标本放入标本袋中待取出。术中请妇科张红艳主任上台并和家属交代病情，家属同意切除右附件。右附件与侧腹壁粘连严重，充血水肿给予充分游离后完整切除，双极确切止血。右附件及阑尾标本一起放入标本袋后取出腹腔，取出送病理检查； 8.再次探查腹腔内无出血，核对纱布器械无误，腹腔内喷洒透明质酸钠1支预防肠道粘连，放置腹腔引流管1根引流积液，去除器械，撤气关闭腹腔切； 9.手术过程顺利，出血量约30m1，术中血压稳定，麻醉效果满意； 10.患者术后安返病房。切除阑尾及右附件标本家属看后送病理检查患者术后注意排气排便情况，观察引流管引流情况。给予活血消肿中药贴敷治疗6穴位,1/日，热奄包上腹部+下腹部治疗，促使胃肠蠣动，口服阑尾清化汤，缓解病情；

诊断结果

1.急性化脓性阑尾炎伴穿孔，2.阑尾周围脓肿，3.右侧子宫附件脓肿。

术中容易发生风险术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡：根据术中情况决定手术方式：如阑尾切除术，发现恶性肿瘤行根治性手术、姑息手术或造瘘手术等，单纯性探查术可能，联合脏器切除可能术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热腹痛、腹泻；术后阑尾残端破裂致脓肿形成：术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症术后粪瘘、腹壁窦道形成；阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；术后粘连性肠梗阻术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；中转开腹可能，二氧化碳气腹导致皮下气肿，肩痛，颜面潮红等相关并发症；急性、慢性阑尾炎误诊可能，术中发现其他病变可能，如结肠肿瘤，小肠憩室等；伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝：如果卧床时间较长可能导致肺部感染，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；