主诉

外伤后剧烈头痛2小时。

现病史

患者缘于2小时前车祸后摔倒，枕部着地，意识丧失约30分钟，无抽搐，清醒后即感头痛、头晕，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力障碍，无视物模糊，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，无呼吸困难，无肢体麻木，无二便失禁，伤后未经处理，急来我院，经门诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。

既往史

既往体健，否认“糖尿病、高血压”病史，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.2℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，余见神经外科情况。神经外科情况：神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈项略抵抗，双侧巴士征阴性，布氏征、克氏征阳性。

辅助检查

头颅CT示：左侧枕骨可见线样低密度影，双侧顶叶可见条状高密度影，双额颞叶斑片高密度影有所吸收。右侧半卵圆中心可见点状低密度影，左额叶可见横行增宽脑沟，双侧侧脑室体旁可见灰质内衬。脑室系统略扩大，透明隔缺如，脑沟裂无增宽加深，中线结构无移位。大枕大池。印象诊断：1.双侧额颞叶脑挫伤合并血肿形成、蛛网膜下腔出血、左枕骨骨 2.右侧半卵圆中心腔隙灶3.左侧脑裂畸形伴双侧灰质异位（发育异常） 4.透明隔缺如 5.大枕大池。

初步诊断

1.双侧额颞叶脑挫伤合并血肿形成、蛛网膜下腔出血 ； 2.左枕骨骨折 ； 3.右侧半卵圆中心腔隙灶； 4.左侧脑裂畸形伴双侧灰质异位 ； 5.透明隔缺如 ； 6.大枕大池。

诊断依据

1.中年男性，急性起病； 

2. 患者缘于2小时前车祸后摔倒，枕部着地，意识丧失约30分钟，清醒后即感头痛、头晕，头颅CT检查示：蛛网膜下腔出血，左枕骨骨折； 

3. BP:130/80mmhg，神清语利，双瞳孔等大同圆，颈项略抵抗，肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，双侧巴士征阴性，布氏征、克氏征阳性； 

4.头颅CT示：1.双侧额颞叶脑挫伤合并血肿形成、蛛网膜下腔出血、左枕骨骨 2.右侧半卵圆中心腔隙灶3.左侧脑裂畸形伴双侧灰质异位（发育异常） 4.透明隔缺如 5.大枕大池。

鉴别诊断

1.硬脑膜外血肿：多表现进行性意识障碍，伴有剧烈头痛，恶心、呕吐，血压增高，呼吸和心律减慢，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影可以鉴别。 

2.硬脑膜下血肿：急性和亚急性硬脑膜下血肿，主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重，亚急性可以出现中间清醒期，伴有头痛，恶心、呕吐，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为脑表面新月形高密度可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予绝对卧床，头部置冰袋，保持呼吸道通畅，营养支持，甘露醇注射液125毫升，静点日二次降颅压，氨基乙酸6.0加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次止血，注射用奥拉西坦4.0加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次营养脑细胞，维持水电解质及酸碱平衡，清除自由基等治疗，病情逐渐好转，住院22天痊愈出院。

诊断结果

1.双侧额颞叶脑挫伤合并血肿形成、蛛网膜下腔出血 ； 2.左枕骨骨折 ； 3.右侧半卵圆中心腔隙灶； 4.左侧脑裂畸形伴双侧灰质异位 ； 5.透明隔缺如 ； 6.大枕大池。

本例患者车祸后突发剧烈头痛2小时入院，伤后意识丧失约30分钟，清醒后即感头痛、头晕，无恶心呕吐，无抽搐。查体颈略抵抗，双侧巴士征阴性，布氏征、克氏征阳性。头颅CT检查明确诊断。枕骨线样骨折，无压迫症状，不用特殊处理，可自行愈合。脑挫伤伴血肿形成，蛛网膜下腔出血，治疗主要是绝对卧床，控制血压，降颅压，营养脑细胞，应用止血药物，避免咳嗽、便秘。如果经正规治疗，出血停止，头痛不缓解，可以腰穿，置换脑脊液，头痛可以明显减轻。也可以在严密监测下予尼莫地平注射液4毫克，加入5%葡萄糖注射液500毫升静点日一次，解除脑血管痉挛。