摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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枕骨骨折合并双侧额颞叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-11-04 10:13

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病例摘要

【基本信息】男,48岁,农民

【发病原因】车祸后摔倒

【临床诊断】1.双侧额颞叶脑挫伤合并血肿形成、蛛网膜下腔出血 ; 2.左枕骨骨折 ; 3.右侧半卵圆中心腔隙灶; 4.左侧脑裂畸形伴双侧灰质异位 ; 5.透明隔缺如 ; 6.大枕大池

【治疗方案】注射用奥拉西坦4.0加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次营养脑细胞,维持水电解质及酸碱平衡,清除自由基等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】双侧额颞叶脑挫伤合并血肿形成、蛛网膜下腔出血

【病案介绍】

主诉

外伤后剧烈头痛2小时。

现病史

患者缘于2小时前车祸后摔倒,枕部着地,意识丧失约30分钟,无抽搐,清醒后即感头痛、头晕,无恶心、呕吐,无耳鸣及听力障碍,无视物模糊,无咳嗽、咳痰,无心悸、胸闷,无呼吸困难,无肢体麻木,无二便失禁,伤后未经处理,急来我院,经门诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。

既往史

既往体健,否认“糖尿病、高血压”病史,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.2℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄疸,皮肤弹性差,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射存在。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈略抵抗,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰,下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹部无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,余见神经外科情况。神经外科情况:神清语利,查体合作,双瞳孔等大同圆,肌力正常,肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在,颈项略抵抗,双侧巴士征阴性,布氏征、克氏征阳性。

辅助检查

头颅CT示:左侧枕骨可见线样低密度影,双侧顶叶可见条状高密度影,双额颞叶斑片高密度影有所吸收。右侧半卵圆中心可见点状低密度影,左额叶可见横行增宽脑沟,双侧侧脑室体旁可见灰质内衬。脑室系统略扩大,透明隔缺如,脑沟裂无增宽加深,中线结构无移位。大枕大池。印象诊断:1.双侧额颞叶脑挫伤合并血肿形成、蛛网膜下腔出血、左枕骨骨 2.右侧半卵圆中心腔隙灶3.左侧脑裂畸形伴双侧灰质异位(发育异常) 4.透明隔缺如 5.大枕大池。

【诊治过程】

初步诊断

1.双侧额颞叶脑挫伤合并血肿形成、蛛网膜下腔出血 ; 2.左枕骨骨折 ; 3.右侧半卵圆中心腔隙灶; 4.左侧脑裂畸形伴双侧灰质异位 ; 5.透明隔缺如 ; 6.大枕大池。

诊断依据

1.中年男性,急性起病; 

2. 患者缘于2小时前车祸后摔倒,枕部着地,意识丧失约30分钟,清醒后即感头痛、头晕,头颅CT检查示:蛛网膜下腔出血,左枕骨骨折; 

3. BP:130/80mmhg,神清语利,双瞳孔等大同圆,颈项略抵抗,肌力正常,肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在,双侧巴士征阴性,布氏征、克氏征阳性; 

4.头颅CT示:1.双侧额颞叶脑挫伤合并血肿形成、蛛网膜下腔出血、左枕骨骨 2.右侧半卵圆中心腔隙灶3.左侧脑裂畸形伴双侧灰质异位(发育异常) 4.透明隔缺如 5.大枕大池。

鉴别诊断

1.硬脑膜外血肿:多表现进行性意识障碍,伴有剧烈头痛,恶心、呕吐,血压增高,呼吸和心律减慢,可以出现瞳孔改变,头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影可以鉴别。 

2.硬脑膜下血肿:急性和亚急性硬脑膜下血肿,主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重,亚急性可以出现中间清醒期,伴有头痛,恶心、呕吐,可以出现瞳孔改变,头颅CT表现为脑表面新月形高密度可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予绝对卧床,头部置冰袋,保持呼吸道通畅,营养支持,甘露醇注射液125毫升,静点日二次降颅压,氨基乙酸6.0加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次止血,注射用奥拉西坦4.0加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次营养脑细胞,维持水电解质及酸碱平衡,清除自由基等治疗,病情逐渐好转,住院22天痊愈出院。

诊断结果

1.双侧额颞叶脑挫伤合并血肿形成、蛛网膜下腔出血 ; 2.左枕骨骨折 ; 3.右侧半卵圆中心腔隙灶; 4.左侧脑裂畸形伴双侧灰质异位 ; 5.透明隔缺如 ; 6.大枕大池。

【分析总结】


本例患者车祸后突发剧烈头痛2小时入院,伤后意识丧失约30分钟,清醒后即感头痛、头晕,无恶心呕吐,无抽搐。查体颈略抵抗,双侧巴士征阴性,布氏征、克氏征阳性。头颅CT检查明确诊断。枕骨线样骨折,无压迫症状,不用特殊处理,可自行愈合。脑挫伤伴血肿形成,蛛网膜下腔出血,治疗主要是绝对卧床,控制血压,降颅压,营养脑细胞,应用止血药物,避免咳嗽、便秘。如果经正规治疗,出血停止,头痛不缓解,可以腰穿,置换脑脊液,头痛可以明显减轻。也可以在严密监测下予尼莫地平注射液4毫克,加入5%葡萄糖注射液500毫升静点日一次,解除脑血管痉挛。

病例来源:爱爱医

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