主诉

小肠恶性肿瘤术后1年多腹腔内转移6个多月呕吐2个多月。

现病史

2018年8月，患者因腹胀、餐后呕吐腹泻在当地医院就诊，查全腹强化CT示：十二指肠下段与空肠交界区见团块状高密度影，包绕胃左动脉分支，压迫十二指肠下段，考虑神经源性肿瘤可能性大。在天津肿瘤医院住院,2018-8-2在全麻下行十二指肠部分切除+空肠部分切除+为空肠吻合+空肠空肠吻合，术后病理示：十二指肠与空肠交界处中-低分化腺癌伴少量粘液腺癌，侵犯肠壁全层，累及周围脂肪组织，可见神经侵犯，局灶肿瘤细胞表达神经内分泌标志物Syn十二指肠与空肠切端均(-)、区域淋巴结可见转移，分组：空肠系膜1/3、肠系膜上静脉1/2、软组织(+)、肠旁1/4、软组织(+)，并见脉管内癌栓，肿物旁4/5；病理分期：pT3N2Mx；免疫组化CDX2、CK20、MLHl、Ps2、MSH2、MsH6(=)、syn(小灶+)、Ki-67(80%+)、基因检测：未发现可能获益的靶向药物。术后于2018-9-26开始行 FOL**方案化疗8周期，末次时间:2019-2-26，化疗期间不良反应仅有轻度乏力，期间复查全腹CT强化未见复发及转移,2019-3-4复查全腹CT强化示术区周围及大网膜区多发肿物及结节，考虑转移，遂于2019-3-19开始予SOX方案+阿帕替尼3周期，末次时间:2019-5-9,2019-4-11查腹部彩超示左上腹术区实性肿物考虑复发，伴周围多发转移性淋巴结。S0X方案+阿帕替尼期间出现白细胞、血小板减少1度，白细胞最低至1*109/L以下，更改方案为单药替吉奥后呕吐、腹泻，中药治疗症状无明显缓解,2019-8-30复查腹部CT平扫示：吻合口软组织增厚、团块，腹腔内多发结节(首先考虑淋巴结肿大)，肝左叶(S4段)稍低密度结节，双肾窦多发致密斑,2019-9-27在天津市南开医院住院治疗，入院诊断：上消化道梗阻、十二指肠、空肠交界区腺癌吻合口复发、十二指肠、空肠区腺癌切除术后，入院后查胃镜示：胃空肠吻合口肿物，病理：胃空肠吻合口肿物检材表浅、较碎，考虑管状绒毛状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变，免疫组染色显示：HP(-)，考虑腹腔肿瘤复发，上消化道梗阻，为空肠吻合口排空障碍疾病消耗，无手术根治性切除特征，肿瘤内科会诊，予禁食水、胃肠减压抑酸、补液对症治疗，予右锁骨下静脉置管，患者症状稍好转2019-10-11出院，出院后患者在当地予对症治疗，患者2个多月来饮水进食均出现恶心呕吐，无排便，明显消瘦，今来我科就诊。

既往史

否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病史：否认肝炎、结核疟疾等传染病史；否认外伤、输血史；。按时预防接种：否认药物、食物过敏史 个人史：生于沧州市，久居当地。无血吸虫病疫水接触史，未到过疫区、牧区无吸烟饮酒史：无放射、化学毒物接触史：无性病史，无冶游史

查体

T：36.5℃，P：119次/分，R：20次/分，BP：82/65mmHg
心肺未见明显异常，腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部正中可见纵行手术切口疤痕，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张，上腹部可触及直径10cm肿物，质硬，边界不清，较固定，压痛不明显，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常(4)次/分，未闻及血管杂音。双侧锁骨上下未触及肿大淋巴结

辅助检查

血常规：★白细胞:6.32×109/，正常；中性粒细胞百分比:84.50%，↑；淋巴细胞百分比:11.70%,4；★红细胞:4.01×1012/L，↓；★血红蛋白浓度:130g/L，正常：★血小板:151×109，正常；生化：★尿素:19.88ml/，t；★钠:119mo1/,;↓;★氯:80.8mmol/, CT(胸部、上腹部、下腹部)：右肺下叶结节；左肺下叶钙化灶；肝左叶边界不清低密度影，建议增强扫描；左肾结石：十二指肠扩张；左上腹及中腹小肠术后吻合口肠壁增厚，考虑复发：腹腔多发转移瘤。 上消化道造影：胃、小肠术后改变，胃空肠吻合口未见明确显示，十二指肠近段明显扩张，远段未见明确显示，考虑十二指肠梗阻性病变，请结合CT检查 病理:1.(胃肠吻合口)腺癌，中、高分化，哎检标本表浅、局限，镜下癌组织位干钻膜内，如有手术可能具体漫润程度请以术后标本为准; 2.(空肠吻合口)少许破碎腺上皮呈高级别上皮内瘤变，咬检标本表浅、局限如有手术可能请以术后标本为准。

初步诊断

上消化道梗阻、十二指肠、空肠交界区腺癌吻合口复发、十二指肠空肠区腺癌切除术后腹腔内广泛转移、恶液质

诊断依据

1.中年男性，慢性病程。 

2.小肠恶性肿瘤术后1年多腹腔内转移6个多月呕吐2个多月 

3.腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部正中可见纵行手术切口疤痕，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张，上腹部可触及直径10cm肿物，质硬，边界不清，较固定，压痛不明显。 

4.辅助检查：CT(胸部、上腹部、下腹部)：右肺下叶结节；左肺下叶钙化灶；肝左叶边界不清低密度影，建议增强扫描：左肾结石；十二指肠扩张左上腹及中腹小肠术后，吻合口肠壁增厚，考虑复发：腹腔多发转移瘤。上消化道造影：胃、小肠术后改变，胃空肠吻合口未见明确显示，十二指肠近段明显扩张，远段未见明确显示，考虑十二指肠梗阻性病变，请结合CT检查

鉴别诊断

1.溃疡性结肠炎，主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不明的弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，反复发作慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位。 

2.克罗恩病，慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位以远端小肠和近端结肠多见，主要表现为腹部包块腹痛，腹泻发热营养障碍，部分性结肠梗阻。

诊治经过

患者进食少，予补液支持治疗，低钠低氯，予补钠治疗。患者小肠癌，目前肠梗阻不能进食，继续静脉营养支持，腹痛剧烈，考虑肿瘤原因导致，患者恶性肿瘤晚期予复方苦参静点，甘露聚糖肽增强免疫力。患者不能进食，肠梗阻时间较长，胆汁返流等促进消化性溃疡的发生，子泮托拉唑抑酸。 患者发烧咳嗽咳痰，考虑肺炎，体温最高39.5°C，建议查痰菌培养患者未同意，予头孢甲肟联合奥硝唑抗感染，患者恶心呕吐，予下胃管持续胃肠减压，继续补液营养支持治疗，密观。患者肠梗阻不能进食予多种微量元素静脉营养支持查胸部、上下腹部CT：右肺下叶结节；左肺下叶钙化灶；肝左叶边界不清低密度影，建议增强扫描：左肾结石：十二指肠扩张；左上腹及中腹小肠术后，吻合口肠壁增厚，考虑复发：腹腔多发转移瘤。患者十二指肠、空肠交界区腺癌吻合口复发，腹腔多发转移，贫血、低蛋白血症，予营养支持治疗。无法行支架植入，患者恶性肿瘤术后复发腹腔内转移预后不佳，建议行短路手术或空肠营养管置入或空肠造瘘。患者不能进食，曾有血小板减少情况，予维生素K1治疗。 在全屏静脉麻醉下行腹腔镜探查中转开腹空肠营养管置入，术后继续予禁食补液、抑酸、抗感染、止血药物治疗。白蛋白10g静点顺利，无不良反应。

诊断结果

1.上消化道梗阻，2.十二指肠、空肠交界区腺癌吻合口复发，3.十二指肠、空肠区腺癌切除术后腹腔内广泛转移，4.恶液质

该患者十二指肠及空肠交界处恶性肿瘤，当时病理分期较晚，术后经化疗及抗血管生成药物治疗，患者病情进展，腹腔内广泛转移，腹部可见手术切口疤痕，上腹部可触及肿物，在外院查胃镜考虑肠肠吻合口新生物，取病理示腺癌，考虑肿瘤复发导致梗阻。目前患者不能进食，不能饮食，有低钠血症，经纠正后恢复正常，患者近日发烧，体温最高达39.6°C，考虑上呼吸道感染导致，经积极抗感染等治疗，患者症状有所缓解，下一步治疗考虑拟行碘普罗胺造影及胃镜检查，如可行支架植入，予首选，必要时行小肠造瘘受限解决进食问题，再定下一步治疗方案。无法支架植入，故手术治疗，现阶段治疗目的，提高患者生存质量，延长生命