主诉

外伤后胸部、腹部疼痛2小时。

现病史

患者诉缘于2小时前车祸后出现胸部疼痛，呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咳血。并出现腹部持续性钝痛，无阵发性加剧，无他处放射，以左上腹为著，无腹胀、恶心、呕吐，无面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓，无二便失禁，未经诊治，急来我院，门诊以“肋骨骨折、脾破裂”收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：37.0℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，余见专科情况。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：胸壁无静脉曲张，右侧呼吸运动增强，左侧减弱，肋间隙无增宽或变窄。语颤左侧减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。腹腔穿刺无不凝血。

辅助检查

CT示：胸廓对称，左肺下叶可见片状实变影。双肺纹理增多。双侧胸腔可见弧形液体密度影，以左侧为著。右侧第5肋骨前段骨皮质褶皱，左侧第5-12肋骨腋段及背段多发骨质断裂，部分断端移位。双侧胸腔积液，以左侧为著。脾脏形态欠规整，实质密度不均匀，脾脏上级可见斑片状高低混杂密度影。诊断：左肺下叶实变，双肺纹理增多，双侧胸腔积液，以左侧为著，右侧第5肋骨骨折，左侧第5-12肋骨骨折，脾挫裂伤，考虑脾破裂，腹腔积液。

初步诊断

1.脾破裂，2.多发肋骨骨折，3.双侧胸腔积液，4.左肺下叶实变

诊断依据

1.患者中年男性，急性病程； 

2. 患者车祸后出现胸部疼痛，呼吸困难，并出现腹部持续性钝痛，以左上腹为著，无面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓，无二便失禁； 

3. 右侧呼吸运动增强，左侧减弱，语颤左侧减弱，两肺叩诊清音，双肺呼吸音清，左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，腹腔穿刺无不凝血； 

4.腹部CT示：左肺下叶实变，双肺纹理增多，双侧胸腔积液，以左侧为著，右侧第5肋骨骨折，左侧第5-12肋骨骨折，脾挫裂伤，考虑脾破裂，腹腔积液。

鉴别诊断

1.肝破裂：患者外伤后胸部、腹部疼痛2小时，左上腹为著，为持续性钝痛，无阵发性加剧，无他处放射，无腹胀，无面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，查体左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，腹部CT示脾破裂可以明确诊断。   

2.小肠破裂：患者外伤后胸部、腹部疼痛2小时，左上腹为著，为持续性钝痛，无阵发性加剧，查体左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张。腹部CT示脾破裂，未见膈下游离气体可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，患者无出血性休克表现，采取保守治疗。予胸肋骨带固定，严密观察生命体征变化，绝对卧床，留置导尿，持续吸氧，积极开放静脉通路，大量补液治疗，考虑肺炎球菌及混合菌感染，予头孢孟多酯1.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次。

诊断结果

1.脾破裂，2.多发肋骨骨折，3.双侧胸腔积液，4.左肺下叶实变

本例患者车祸后胸部、腹部疼痛2小时入院，无咳嗽、咳痰、咳血，无面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓。多发肋骨骨折，无反常呼吸，仅予胸肋骨带固定。脾破裂，无失血性休克，采取保守治疗。由于脾脏除了表面被膜稍为坚韧外，整个内部实质极为脆弱，因此，是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器，而且破裂后修补极为困难，往往因为结扎线切割而加剧损伤，导致不得不行全脾切除术。但术后容易出现暴发性感染，血栓栓塞，尤其是4岁以下儿童更易出现。故能够保守治疗，在严密观察生命体征前提下，尽量避免脾切除术，如果必须切除，需同时行部分脾脏大网膜移植术。