主诉

右髋部跌伤疼痛活动受限三小时

现病史

患者三小时前行走跌倒致伤右髋部，感伤处疼痛，活动受限，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无肢体麻木及抽搐，无尿便失禁，无胸腹痛；我院就诊，摄X-RAY示：右股骨颈骨折。予收入院进一步治疗。伤后精神可，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，约十年前有“左侧人工髋关节置换”手术史，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：176/72mmHg
T:36.2℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:176/72/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，骨盆挤压试验阴性，左髋部见陈旧性手术疤痕，右髋部有压痛及叩击痛，右髋部肿胀，无出血，右下肢活动受限，右下肢外旋畸形，较健侧短缩，右足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供正常，余肢体肌力感觉正常。

辅助检查

X-RAY：右股骨颈骨折

初步诊断

1.右股骨颈骨折 2.左侧人工髋关节置换术后

诊断依据

患者为老年女性，主要病情是右髋部跌伤疼痛活动受限三小时。专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，骨盆挤压试验阴性，左髋部见陈旧性手术疤痕，右髋部有压痛及叩击痛，右髋部肿胀，无出血，右下肢活动受限，右下肢外旋畸形，较健侧短缩，右足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供正常，余肢体肌力感觉正常。结合辅助检查X-RAY：右股骨颈骨折。右股骨颈骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后完善相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等，无明显手术禁忌），入院后多次复测血压，均在130/85mmhg左右，考虑入院时血压偏高是疼痛导致的，不予治疗，于入院后第三天在全身麻醉下行右侧人工股骨头置换术，手术顺利，术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g，bid抗感染、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗，切口愈合干燥，复查骨盆片,左右股骨头人工置换术后复查：人工股骨头位置未见异常；骨盆构成骨骨质疏松。术后恢复可，下床行走活动良好。2周后拆线予出院。

诊断结果

1.右股骨颈骨折 2.左侧人工髋关节置换术后

股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。目前股骨颈骨折的治疗分为保守治疗，闭合复位空心钉内固定治疗，以及人工髋关节置换手术治疗。对于无明显移位，身体条件不允许以及基础疾病较多的，有明显的手术禁忌的患者可以进行保守治疗，即进行骨折下肢的皮肤牵引，口服促进骨折愈合以及抗凝药物治疗，但是期间容易发生肺部、泌尿系感染以及褥疮等严重并发症，是导致患者死亡的主要的原因。对于中老年的患者，一般首选进行闭合复位空心钉内固定治疗，创伤小，费用低，不需要后期再次进行关节置换的翻修手术治疗，但是容易发生股骨头的坏死，部分患者后期仍需要考虑进行关节置换手术治疗，对于老年患者，身体条件允许的情况下一般进行人工股骨头置换或者全髋关节置换手术治疗，术后第二天就可以下床行走，并发症少，恢复快，是目前老年股骨颈骨折的首选的治疗方案。本例患者老年女性，骨折类型为右侧股骨颈头下型骨折，年龄大于65周岁，所以是进行右侧人工股骨头置换手术的适应症，所以进行右侧人工股骨头置换手术治疗，一般术中先行股骨颈截骨，截骨线内侧一般在小转子上缘0.5-1cm，外侧应该全部截骨，在用髓腔锉处理股骨的时候，需要注意不能使用暴力，以免导致股骨劈裂，遵循“锉进再击，锉停停击”的原则，另外还需要注意前倾15-20度的前倾角，安装后牵引复位，修复关节囊，置管引流重建外旋肌群，术后需要抗感染抗凝治疗，术后第二天下床行走，术后需要注意不要过于外旋髋关节，不要跷二郎腿，防止发生脱位的现象。