主诉

跌倒致右小腿疼痛活动受限一小时

现病史

患者于一小时前跌倒致伤右小腿，当即感伤处疼痛，不能站立行走,伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄片示右胫骨下段及右腓骨上段骨质连续性中断，断端错位。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否诊输血史,否认手术外伤史。否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.2℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：153/70mmHg
T:37.2℃ ,P:73次/分,R:18次/分,BP:153/70/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，被动**，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律72次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，腹部见陈旧性手术疤痕,无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未见异常。 生 殖 器：未见异常。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形，生理弯曲存在,棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右小腿肿胀,右小腿上段外侧及右小腿中下段压痛（+），右小腿中下段可及骨擦感，右足背动脉搏动存在，皮肤感觉存在

辅助检查

X片示：右胫骨中下段及右腓骨上段骨质连续性中断，断端错位。

初步诊断

1.右胫骨中下段骨折 2.右腓骨上段骨折

诊断依据

患者是老年女性，主要情况是1.跌倒致右小腿疼痛活动受限一小时；2专科检查.脊柱无明显畸形，生理弯曲存在,棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右小腿肿胀,右小腿上段外侧及右小腿中下段压痛（+），右小腿中下段可及骨擦感，右足背动脉搏动存在，皮肤感觉存在；辅助检查3.X片示：右胫骨中下段及右腓骨上段骨质连续性中断，断端错位。结合上述情况1.右胫骨中下段骨折2.右腓骨上段骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后给予右下肢支具外固定，腓骨骨折位于中上段，不需要考虑手术治疗，胫骨中下段骨折需要考虑手术治疗，完善相关常规检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等相关术前检查无明显手术禁忌症，于入院后第三天在硬膜外麻醉下行右胫骨中下段骨折切开复位髓内钉内固定，手术顺利，术后予以术后予以甘露醇125ml、bid消肿，复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗对症支持处理，患者术后恢复可，术后摄片复查示：原右侧胫骨骨折，髓内钉内因定器在位，骨折端位置可，右腓骨上段骨折，断端稍错位。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

1.右胫骨中下段骨折 2.右腓骨上段骨折

胫骨骨折包括胫骨干骨折和胫骨平台骨折。是膝关节中最为常见的骨折类型之一。胫骨骨折多因暴力引起，患者常合并存在软组织损伤，且胫骨骨折发生后患者骨折断端血供较差，常影响患者骨折愈合，易导致患者出现骨折不愈合、局部坏死等相关并发症，影响患者预后。本例患者是胫骨中远端骨折，为螺旋形骨折，是进行髓内钉固定的适应症。髓内钉比钢板固定有以下优势：①采取髓内钉内固定治疗时，应力较为分散，可降低内固定断裂风险，也可有效减少固定过程对骨的遮挡，有效避免钢板固定引起的摩擦状况，有利于形成骨痂，便于骨折愈合；②实施髓内钉固定时操作较为简单，可减少对骨折部位软组织及神经的损伤，也可减轻对断端血液循环的影响，促进骨折愈合；③髓内钉对血运影响较小，可降低局部感染、坏死风险；④髓内钉治疗时通过扩髓过程可**骨细胞新生，加速骨愈合。一般在术后3个月的时间需要取出下端的锁钉，改成动力髓内钉系统，更加有利于骨折端的愈合。