主诉

车祸致右膝伴疼痛1小时

现病史

患者1小时前被电瓶车撞击致伤右膝，当即感伤处疼痛，行走不能。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，拍片示右胫骨平台骨折。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：68次/分，R：22次/分，BP：137/72mmHg
T:36.4℃ ,P:68次/分,R:22次/分,BP:137/72/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律68次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：无异常 生 殖 器：无异常 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右膝肿胀明显，压痛，活动受限，内外侧应力实验及抽屉实验无法检查，右踝趾活动稍受限，右下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，余肢体（-）

辅助检查

X片示：右胫骨平台粉碎性骨折。

初步诊断

右胫骨平台骨折

诊断依据

患者为中老年男性主要病情是车祸致伤右膝伴疼痛1小时；专科检查.脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右膝肿胀明显，压痛，活动受限，内外侧应力实验及抽屉实验无法检查，右踝趾活动稍受限，右下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，余肢体（-）；结合.X片示：右胫骨平台粉碎性骨折。右胫骨平台骨折诊断明确

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，查CT示右侧胫骨平台骨折；给予复方甘露醇37.5g、q8h消肿治疗，乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗，血常规、凝血功能、肝肾功能等相关术前检查无明显手术禁忌症，于入院后第3天在全麻下行右侧胫骨平台骨折切开复位内固定术，内固定后植入人工骨，手术顺利，术后予以甘露醇125ml、bid消肿，复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后复查X片示：原右侧胫骨平台骨折，内固定术后，现内固定器在位，位置尚可，骨质密度不均，见植骨影。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

1.结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，但阳性率仅约20％。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意,根据患者病史及检查，考虑该病的可能性大，入院后行相关检查继续排查。 2.类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭入胸腔有关，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性，该病不能排除，入院后继续排查。 3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L, LDH >500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查，该患者年龄小，考虑该病的可能性小。

1.结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，但阳性率仅约20％。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意,根据患者病史及检查，考虑该病的可能性大，入院后行相关检查继续排查。 2.类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭入胸腔有关，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性，该病不能排除，入院后继续排查。 3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L, LDH >500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查，该患者年龄小，考虑该病的可能性小。