主诉

外伤致伤左踝伴疼痛两小时

现病史

患者两小时前因车祸外伤致伤左踝，当即感疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示“左腓骨下段骨折，左内、后踝骨折，左踝关节脱位”。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.2℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：147/89mmHg
T:37.2℃ ,P:104次/分,R:20次/分,BP:147/89/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，稍压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律104次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性。左踝肿胀畸形，压痛，活动受限，左足背动脉搏动可，足趾末梢循环可。其余肢体运动感觉可。

辅助检查

X片示：左腓骨下段骨折，左内、后踝骨折，左踝关节脱位

初步诊断

左踝关节骨折伴脱位

诊断依据

患者为中年女性，主要病情是外伤致伤左踝伴疼痛两小时；专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性。左踝肿胀畸形，压痛，活动受限，左足背动脉搏动可，足趾末梢循环可。其余肢体运动感觉可。；3.X片示：左腓骨下段骨折，左内、后踝骨折，左踝关节脱位。踝关节三维CT示1、左腓骨下段骨折；2、左内踝及后踝骨折、第1、2、4跖骨近端骨折；左趾骨第1近节趾骨骨折；左内侧楔骨骨折，综上所述左踝关节骨折伴脱位，左足第1、2、4跖骨近端骨折，左趾骨第1近节趾骨骨折，左内侧楔骨骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，查CT示1、左腓骨下段骨折；2、左内踝及后踝骨折、第1、2、4跖骨近端骨折；左趾骨第1近节趾骨骨折；左内侧楔骨骨折3、左踝局部软组织肿胀；给予甘露醇125ml、bid消肿治疗，乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗，血常规、凝血功能、肝肾功能等相关术前检查无明显手术禁忌症，左足第1、2、4跖骨近端骨折；左趾骨第1近节趾骨骨折；左内侧楔骨骨折骨折端位置可，不需要手术治疗，予保守治疗，左侧踝关节骨折伴脱位需要手术治疗，于入院后第8天在全麻下行左踝关节骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予以甘露醇125ml、bid消肿，头孢尼西2.0、bid预防感染，复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后复查X片示原“左内外踝及后踝骨折”，行内固定术后，现复查片示：断端位置可，部分骨折线可见且欠锐利，内固定器在位。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

1.左踝关节骨折伴脱位 2.左足第1、2、4跖骨近端骨折 3.左趾骨第1近节趾骨骨折 4.左内侧楔骨骨折

踝关节骨折伴脱位是下肢常见的外伤，一般受伤的暴力较大，主要在车祸以及高处坠落的患者中表现较多，踝关节骨折以及脱位后一般肿胀非常明显，首先需要进行踝关节的脱位的闭合复位治疗，复位后需要给予支具外固定治疗，限制踝关节的活动，防止加重周围血管神经的损伤，如果患者踝关节骨折后出现明显的皮肤的张力性水泡，那需要使用注射器抽吸水泡内液体，必须等踝关节部位的肿胀完全好转后方可以进行手术内固定治疗，期间需要结合使用甘露醇进行脱水消肿的治疗，如果过早的进行内固定手术治疗，那后期可能会导致皮肤坏死以及钢板外露的现象。本例患者有内踝外踝以及后踝的骨折，均需要进行内固定手术治疗，使用三切口，首先腓骨远端的外侧切口，对腓骨远端的骨折使用钢板进行内固定治疗，在做内踝的弧形切口，复位内踝后予空心螺钉内固定治疗，后改变患者的**，做踝关节后侧切口，复位后踝骨块后再给予钢板内固定治疗，如果缝合时候皮肤张力较大的话需要进行减张缝合，要不然后期可能会出现皮肤坏死的现象，术后需要预防感染，重点是脱水消肿治疗预计抗凝预防静脉血栓治疗。