摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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AECOPD合并II型呼吸衰竭无创呼吸机治疗及疗效评估

发布人:

田图磊内科-呼吸内科 主治医师

更新时间:2021-12-13 15:11

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病例摘要

【基本信息】男,80岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组;2.II型呼吸衰竭;3.肺性脑病;4.高血压3级(很高危)

【治疗方案】予哌拉西林他唑巴坦3.375g 静滴 Q8H,氨溴索 30mg 静滴 QD,多索茶碱 0.3g静滴 QD,异丙托溴铵雾化吸入溶液+布地奈德雾化吸入溶液平喘化痰等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】AECOPD合并II型呼吸衰竭

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽、咳痰、喘息10年,加重8天

现病史

患者10余年前开始因受凉后而出现咳嗽、咳痰及喘息,无胸痛、胸闷及咯血等不适,每次发作时均给予抗感染、止咳、平喘等对症治疗后症状可缓解,此后每逢受凉及冬季均有发作,每年发作累计时间达3个月以上,诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,症状严重时经对症治疗后改善。8天前因受凉后,咳痰、喘息症状再次加重,痰为黄色粘痰,不易咳出。无头痛、头晕;无发热、畏寒;无心前区疼痛及肩背部放射性痛,夜间可平卧入睡,无夜间憋醒;无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻;无尿频、尿急、尿痛。就诊于当地医院给予输液治疗(诉头孢及阿奇霉素等抗生素)后,症状未见明显好转且胸闷加重,遂就诊于我院,行胸部CT后拟"慢性阻塞性肺疾病急性加重"收住我科。病程中,神志清,精神可,纳差、睡眠差,二便如常,近期体重未见明显变化。

既往史

一般健康状况良好;有高血压病史3年 。否认糖尿病病史。无冠心病病史 。有慢性支气管炎病史10年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T:36.5℃,P:95次/分,R:22次/分,BP:116/56mmHg
T:36.5℃,P:95次/分,R:22次/分,BP:116/56mmHg。神志清楚,精神欠佳,嗜睡状,营养,发育正常,口唇及末梢发绀,推入病房,自动**,言语清晰,查体合作。两侧瞳孔对称,结膜水肿,等大等圆,左瞳孔直径3mm,右瞳孔直径3mm,对光反射灵敏。颈软,气管居中,颈动脉正常搏动,颈静脉无充盈,双侧甲状腺无肿大。桶状胸,双侧呼吸运动对称、语颤对称,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,双肺闻及湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起,未触及心包摩擦感,心音低顿,心律95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无胃肠型。腹部柔软、紧张度适中,无压痛、无反跳痛,无肿块。脊柱生理弯曲存在,无压痛;四肢活动自如,双下肢无水肿,肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

2019-11-11 急诊肺CT(读片):双肺慢支样改变伴感染。 2019-11-11 [危]急诊检验报告:Ph值 7.26 ↓,二氧化碳分压 90.00 mmHg ↑,氧分压 50.60 mmHg ↓,氧饱和度 81.50 % ↓。 复查结果提示: 2019-11-11 [危]急诊检验报告:Ph值 7.33 ↓,二氧化碳分压 73.90 mmHg ↑,氧分压 43.90 mmHg ↓,氧饱和度 78.00 % ↓ 2019-11-11 血常规:白细胞计数 11.97 *10^9/L ↑,中性粒细胞计数 10.70 *10^9/L ↑,淋巴细胞计数 0.61 *10^9/L ↓,嗜酸性粒细胞计数 0.03 *10^9/L ↓,中性粒细胞百分比 89.40 % ↑,淋巴细胞百分比 5.10 % ↓,嗜酸性粒细胞比值 0.300 % ↓。 急诊检验报告:氯 89.0 mmol/L ↓,二氧化碳 41.3 mmol/L ↑,乳酸脱氢酶 645 U/L ↑,超敏C反应蛋白 35.30 mg/L ↑,溶血指数 49 ↑。 肌钙蛋白Ⅰ 0.049 ng/ml ↑,NT-ProBNP 1411.1 pg/ml ↑,溶血指数 98 ↑,黄疸指数 3 ↑。 急诊检验报告:纤维蛋白原浓度 4.43 g/L ↑。  降钙素原 0.070 ng/ml ↑。 肝素结合蛋白测定 63.85 ng/ml ↑。 复查血气分析提示:2019/11/12 [危]急诊检验报告:二氧化碳分压 69.00 mmHg ↑,氧分压 44.60 mmHg ↓,氧饱和度 78.60 % ↓ 2019-11-13 [危]急诊检验报告:乳酸 1.80 mmol/L ↑,二氧化碳分压 62.70 mmHg ↑,氧分压 57.30 mmHg ↓,氧饱和度 88.90 % ↓。 肺功能提示:重度通气功能障碍

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重;2.高血压3级(很高危)

诊断依据

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组:患者老年男性,因反复咳嗽、咳痰、喘息10年,加重8天,查体见桶状胸,双侧呼吸运动对称、语颤对称,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,双肺闻及湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起,未触及心包摩擦感,心音低顿,心律95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。2019-11-11 急诊肺CT(读片):双肺慢支样改变伴感染。 

2.高血压3级(很高危):患者高血压3年,最高血压200/?mmHg,自服硝苯地平缓释片降压,血压控制可。

鉴别诊断

1.支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 

2.支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 

3.肺癌:患者有多年吸烟史,刺激性咳嗽,常有反复间歇发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变,胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影,或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散,应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。

诊治经过

入院给予哌拉西林他唑巴坦3.375g 静滴 Q8H,氨溴索 30mg 静滴 QD,多索茶碱 0.3g静滴 QD,异丙托溴铵雾化吸入溶液+布地奈德雾化吸入溶液平喘化痰,同时给予低分子肝素钙抗凝后,患者症状未见明显好转,后给予无创呼吸机辅助呼吸治疗5天(选择S/T(自主呼吸模式),调整吸气压10cmH2O(1cmH20=0.098kPa),呼气压4cmH2O,呼吸频率为16次/分,根据患者的呼吸状况和血气分析变化,动态复查血气分析。),患者症状好转,二氧化碳分压较前明显下降,后给予停用无创呼吸机,继续抗感染、平喘、化痰治疗3天,给予办理出院。出院医嘱:避免受凉感冒,长期家庭氧疗,按时使用布**福莫特罗吸入粉剂(每次1吸 每天2次)。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组;2.II型呼吸衰竭;3.肺性脑病;4.高血压3级(很高危)

【分析总结】


1.支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 

2.支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 

3.肺癌:患者有多年吸烟史,刺激性咳嗽,常有反复间歇发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变,胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影,或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散,应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。

病例来源:爱爱医

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