摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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AECOPD合并肺源性心脏病治疗改善呼吸后,去乙酰毛花苷能否应用?

田图磊内科-呼吸内科 主治医师

更新时间:2021-11-17 14:45

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病例摘要

【基本信息】女,52岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性阻塞性肺病伴急性加重D组;2.II型呼吸衰竭;3.慢性肺源性心脏病;4.双侧胸腔积液;5.心功能III级;6.肺动脉高压(轻度)

【治疗方案】予持续低流量吸氧2L/min,哌拉西林他唑巴坦3.375g静滴 Q8H静滴抗感染,多索茶碱0.3g静滴 QD扩张支气管,氨溴索30mg静滴 QD化痰,异丙托溴铵雾化吸入溶液扩张支气管等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】AECOPD合并肺源性心脏病

【病案介绍】

主诉

女性,52岁,农民
反复咳痰喘30年余,间断下肢水肿1月余

现病史

患者于30余年前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳白痰。自次每逢受凉咳嗽、咳痰加重,每年持续3月以上。随病程进展,近5年出现胸闷、气喘,活动耐量下降,无夜间高枕卧位、端坐呼吸,无胸痛,曾多次进行抗感染、解痉、平喘等治疗好转后出院。于1月前开始出现双下肢水肿伴颜面部水肿,晨起加重,暮后减轻,伴咳嗽、咳痰,痰为少量黄色脓痰,伴活动后气促、胸闷,无发热,无胸痛,无痰血,服用相关药物及于当地医院输液治疗,症状有缓解,但仍反复发作。今就诊于我院门诊,拟“AECOPD,慢性肺源性心脏病 ”收住行进一步诊治。病程中患者进食睡眠及大小便正常,体重近期无减轻。

既往史

一般健康状况较差;否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。有慢性支气管炎病史30年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T:36.5℃,P:109次/分,R:16次/分,BP:113/69mmHg
。 神志清晰,精神差 ,喘息貌,颈软,气管居中,颈动脉正常搏动,颈静脉怒张,肝颈返流征(+),双侧甲状腺无肿大。胸廓:桶状胸。双侧呼吸运动对称,语颤对称,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,双肺闻及湿啰音及哮鸣音。听诊:心律109次/分,律齐,心音低钝,A2<P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无胃肠型。腹部柔软、紧张度适中,无压痛、无反跳痛,无肿块。肝肋下未触及。脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征:阴性。肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区叩击痛,无肾区叩击痛,移动性浊音(-)。肠鸣音5次/分,无气过水声,无振水音,无血管杂音。四肢正常,双下肢水肿。

辅助检查

既往心脏彩超提示:右心扩大,左心功能稍减低,主动脉瓣少量返流,三尖瓣大量返流,肺动脉收缩压增高(中度)。2017-11-12胸部CT检查提示:双肺慢支伴感染,心脏增大。2019-11-10 [危]急诊检验报告:二氧化碳分压 58.00 mmHg ↑,氧分压 63.60 mmHg ↓。 急诊检验报告:白细胞计数 6.53 *10^9/L ,中性粒细胞计数 4.45 *10^9/L ,嗜酸性粒细胞计数 0.03 *10^9/L ↓。 急诊检验报告:D-D二聚体 7.77 μg/ml ↑。 急诊检验报告:肌钙蛋白Ⅰ 0.012 ng/ml ,NT-ProBNP 2698.6 pg/ml ↑。 急诊检验报告:白蛋白 34.0 g/L ↓,氯 91.7 mmol/L ↓,超敏C反应蛋白 23.60 mg/L ↑。2019-11-11 体液检验报告:尿蛋白定性 +- 0.15 ↑,尿胆红素 +1 8.6 ↑。 生化检验报告:葡萄糖 6.19 mmol/L ↑。 降钙素原 0.080 ng/ml ↑。 糖化血红蛋白比值 7.20 % ↑。 白介素-6 6.010 pg/ml 。 肝素结合蛋白测定 27.31 ng/ml ↑

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴急性加重D组; 2.慢性肺源性心脏病;

诊断依据

1.慢性阻塞性肺病伴急性加重D组 2.慢性肺源性心脏病:患者中年女性,因反复咳痰喘30年余,间断下肢水肿1月余入院。查体:桶状胸。双肺呼吸音低,双肺闻及湿啰音。听诊:心律90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。既往心脏彩超提示:右心扩大,左心功能稍减低,主动脉瓣少量返流,三尖瓣大量返流,肺动脉收缩压增高(中度)。2017-11-12胸部CT检查提示:双肺慢支伴感染,心脏增大。

鉴别诊断

1、支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 2、支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 3、肺癌:患者有多年吸烟史,**性咳嗽,常有反复间歇发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变,胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影,或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散,应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。

诊治经过

入院后给予持续低流量吸氧2L/min,哌拉西林他唑巴坦3.375g静滴 Q8H静滴抗感染,多索茶碱0.3g静滴 QD扩张支气管,氨溴索30mg静滴 QD化痰,异丙托溴铵雾化吸入溶液扩张支气管治疗,低分子肝素钙3200IU皮下注射QD抗凝治疗5天后,患者症状明显改善,但仍有双下肢水肿及腹胀,此时考虑患者存在肺源性心脏病心功能不全,给予去乙酰毛花苷0.2mg+**20mg+氯化钠注射液20ml静推QD改善心功能。给予上述治疗后,患者症状好转,水肿消退,给予办理出院。出院医嘱:预防受凉感冒,合理饮食,注意休息,继续给予**20mg 每天1次+螺内酯20mg 每天1次+氯化钾缓释片每次1g 每天3次口服。如有不适我科随访。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴急性加重D组;2.II型呼吸衰竭;3.慢性肺源性心脏病;4.双侧胸腔积液;5.心功能III级;6.肺动脉高压(轻度);

【分析总结】


1、支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 2、支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 3、肺癌:患者有多年吸烟史,**性咳嗽,常有反复间歇发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变,胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影,或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散,应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。

病例来源:爱爱医

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l****n 新手达人

双侧胸腔积液是怎么体现的呢