主诉

外伤致右肩疼痛、活动受限2天

现病史

患者2天前跌倒致伤右肩，当即感伤处疼痛，右肩关节活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"右锁骨远端骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，进食可，大小便自解。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病史；有阑尾炎手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：79次/分，R：19次/分，BP：131/85mmHg
T:36.5℃ ,P:79次/分,R:19次/分,BP:131/85/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无畸形，颈、胸、腰椎无压痛及叩击痛，活动自如。右肩部肿胀、压痛，关节活动受限。右手感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

CT示： 胸锁关节在位，右锁骨远端骨质连续性中断，断端错位分离周围软组织肿胀。[印象]：右锁骨远端骨折。

初步诊断

右锁骨远端骨折

诊断依据

患者为中老年男性，主要病情是外伤致右肩疼痛、活动受限2天。 专科查体： 脊柱无畸形，颈、胸、腰椎无压痛及叩击痛，活动自如。右肩部肿胀、压痛，关节活动受限。右手感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。辅助检查 CT示： 胸锁关节在位，右锁骨远端骨质连续性中断，断端错位分离周围软组织肿胀。[印象]：右锁骨远端骨折。 所以右锁骨远端骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后给予右侧肩关节临时外固定，***氯化钠针100ml止痛治疗，完善相关术前检查，以及术前准备，相关辅助检查无明显手术禁忌，于入院后第二天在颈丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位钢板内固定术，术前半小时使用五水头孢唑林2.0g预防感染治疗，手术顺利，术后五水头孢唑林2.0g抗感染1次，平衡液500ml补液治疗、骨肽粉针150mg促进骨折愈合等治疗，继续右侧肩关节外固定，治疗期间切口隔日换药处理，2周后切口愈合可，无明显红肿，拆线后予出院。

诊断结果

右锁骨远端骨折

锁骨远端骨折占所有锁骨骨折的 15% ~28%，因其骨不连发生率较高而受到广泛关注。手术治疗可大幅降低锁骨远端骨折骨不连发生率，因此对于移位的锁骨远端骨折，目前建议采取积极手术治疗。然而，由于大多数锁骨远端骨折块为体积较小的松质骨，且持续受上肢重力牵拉，传统的张力带或钢板螺钉技术难以获得持久而稳定的固定效果，而锁骨钩钢板技术能获得一定的固定强度，得到了临床的广泛应用。本例就是一个右侧锁骨远端骨折的病例，骨折块较小，而且远端粉碎，所以需要使用锁骨钩钢板进行内固定治疗，由于粉碎严重，术中使用了钢丝的环扎，使得远端的骨折复位更好，固定的牢固性更强。术后还需要继续进行右侧肩关节的外固定4-6周的时间，如果早期的进行右侧肩关节运动可能会导致骨不连以及内固定断裂的可能，术后需要给予骨肽粉针促进骨折愈合治疗，术后一个月复查一次右侧锁骨片，观察骨折的愈合情况，一般骨折会在术后8-12个月左右愈合，一年左右可以取出内固定。