主诉

车祸致伤左肘左小腿右踝疼痛出血1小时余

现病史

患者1小时余前车祸致伤左肘左小腿右踝，当即感伤处疼痛，左小腿关节活动受限伴出血。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"1.左侧胫骨双骨折及左侧腓骨中段骨折；2.左小腿局部软组织开放损伤；3.右踝关节各骨未见明显骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压糖尿病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：139/83mmHg
T:36.8℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:139/83/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，被动**，推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律68次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左肘部可见皮肤擦挫伤伴渗血，左肘肿胀压痛，关节活动尚可。左小腿肿胀畸形明显，可见小伤口，出血，左小腿压痛，可及断端骨擦感，压痛明显，左小腿活动受限，右踝可见3cm大小伤口，深及皮下，出血明显，压痛，右踝活动尚可，双侧足背动脉搏动正常，末梢循环良好，双下肢感觉无异常。其余肢体肌力、感觉正常。

辅助检查

X片示：1.左侧胫骨双骨折及左侧腓骨中段骨折；2.左小腿局部软组织开放损伤；3.右踝关节各骨未见明显骨折。

初步诊断

1.左胫骨开放性粉碎性骨折； 2.左腓骨中段骨折； 3.左小腿开放性伤口； 4.右踝开放性伤口； 5.左肘擦挫伤；

诊断依据

患者为老年男性，主诉:车祸致伤左肘左小腿右踝疼痛出血1小时余。专科查体：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左肘部可见皮肤擦挫伤伴渗血，左肘肿胀压痛，关节活动尚可。左小腿肿胀畸形明显，可见小伤口，出血，左小腿压痛，可及断端骨擦感，压痛明显，左小腿活动受限，右踝可见3cm大小伤口，深及皮下，出血明显，压痛，右踝活动尚可，双侧足背动脉搏动正常，末梢循环良好，双下肢感觉无异常。其余肢体肌力、感觉正常。结合辅助检查X片示：1.左侧胫骨双骨折及左侧腓骨中段骨折；2.左小腿局部软组织开放损伤；3.右踝关节各骨未见明显骨折。 1.左胫骨开放性粉碎性骨折2.左腓骨中段骨折3.左小腿开放性伤口4.右踝开放性伤口5.左肘擦挫伤 诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后急诊在局部麻醉下予清创缝合，左下肢跟骨牵引，头孢他啶2.25g，bid抗感染治疗，复方甘露醇250ml，bid消肿治疗，***氯化钠100ml，qd止痛治疗，羟乙基淀粉500ml，qd补液治疗，完善相关检查，有手术指征，建议手术治疗，相关辅助检查无手术禁忌症，伤口未见明显红肿和感染，于入院后第七天全麻下行左胫骨骨折切开复位内固定术。手术顺利，术中复位固定满意，术后继续头孢他啶2.25g，bid抗感染，复方甘露醇250ml，bid消肿治疗，骨瓜提取物20mg，qd促进骨折愈合及那曲肝素钙3075iu，qd抗凝治疗，切口隔日换药，进行肌肉收缩功能锻炼。2周后切口愈合可，予今日拆线出院。

诊断结果

1.左胫骨开放性粉碎性骨折； 2.左腓骨中段骨折； 3.左小腿开放性伤口； 4.右踝开放性伤口； 5.左肘擦挫伤；

随着现代技术的发展，交通事业的进步，建筑行业的成熟，发生意外事故的概率也明显增加。 胫腓骨开放性粉碎性骨折的发生率较高， 胫腓骨骨折指的是胫骨平台以下至踝以上的部位发生骨折， 该种骨折较严重，容易造成血管、神经损伤，临床需积极救治，减少恶性情况的发生。本例患者是一例胫腓骨的开放性骨折，急诊入院后需要立刻进行清创缝合治疗，使用大量的双氧水以及稀碘伏水进行冲洗伤口，切除伤口周围挫伤较重的皮肤和软组织，一期缝合后进行下肢的跟骨牵引治疗，需要进行抗感染补液对症支持治疗，一般需要抗感染治疗一周的时间，观察伤口的变化，无明显的感染的情况下才可以进行内固定手术治疗，术中切口的选择需要尽量避开伤口，以免发生感染和导致皮肤血供影响，发生皮肤坏死，由于腓骨骨折的位置较高，胫骨复位后腓骨骨折可以自行复位，一般不考虑进行手术治疗，因为容易损伤腓总神经，术后需要进行抗感染消肿治疗，一般需要维持10天左右的时间，术后24小时后就需要进行抗凝治疗，术后还需要继续进行支具外固定治疗，期间嘱患者加强下肢的肌肉的收缩运动，预防深静脉血栓的可能，胫骨骨折的愈合较慢，一般至少需要一年才会愈合，期间需要每月复查胫腓骨片，判断骨折愈合情况，决定下床负重行走的时间，一般需要骨折完全愈合后方可取出内固定。