摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例胫腓骨开放性骨折内固定手术治疗分享

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2019-11-18 09:49

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病例摘要

【基本信息】男,74岁,农民

【病案介绍】

主诉

车祸致伤左肘左小腿右踝疼痛出血1小时余

现病史

患者1小时余前车祸致伤左肘左小腿右踝,当即感伤处疼痛,左小腿关节活动受限伴出血。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,摄X片示"1.左侧胫骨双骨折及左侧腓骨中段骨折;2.左小腿局部软组织开放损伤;3.右踝关节各骨未见明显骨折"。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压糖尿病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:139/83mmHg
T:36.8℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:139/83/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,表情自如,被动**,推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律68次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛, 移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如。左肘部可见皮肤擦挫伤伴渗血,左肘肿胀压痛,关节活动尚可。左小腿肿胀畸形明显,可见小伤口,出血,左小腿压痛,可及断端骨擦感,压痛明显,左小腿活动受限,右踝可见3cm大小伤口,深及皮下,出血明显,压痛,右踝活动尚可,双侧足背动脉搏动正常,末梢循环良好,双下肢感觉无异常。其余肢体肌力、感觉正常。

辅助检查

X片示:1.左侧胫骨双骨折及左侧腓骨中段骨折;2.左小腿局部软组织开放损伤;3.右踝关节各骨未见明显骨折。

【诊治过程】

初步诊断

1.左胫骨开放性粉碎性骨折; 2.左腓骨中段骨折; 3.左小腿开放性伤口; 4.右踝开放性伤口; 5.左肘擦挫伤;

诊断依据

患者为老年男性,主诉:车祸致伤左肘左小腿右踝疼痛出血1小时余。专科查体:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如。左肘部可见皮肤擦挫伤伴渗血,左肘肿胀压痛,关节活动尚可。左小腿肿胀畸形明显,可见小伤口,出血,左小腿压痛,可及断端骨擦感,压痛明显,左小腿活动受限,右踝可见3cm大小伤口,深及皮下,出血明显,压痛,右踝活动尚可,双侧足背动脉搏动正常,末梢循环良好,双下肢感觉无异常。其余肢体肌力、感觉正常。结合辅助检查X片示:1.左侧胫骨双骨折及左侧腓骨中段骨折;2.左小腿局部软组织开放损伤;3.右踝关节各骨未见明显骨折。 1.左胫骨开放性粉碎性骨折2.左腓骨中段骨折3.左小腿开放性伤口4.右踝开放性伤口5.左肘擦挫伤 诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后急诊在局部麻醉下予清创缝合,左下肢跟骨牵引,头孢他啶2.25g,bid抗感染治疗,复方甘露醇250ml,bid消肿治疗,***氯化钠100ml,qd止痛治疗,羟乙基淀粉500ml,qd补液治疗,完善相关检查,有手术指征,建议手术治疗,相关辅助检查无手术禁忌症,伤口未见明显红肿和感染,于入院后第七天全麻下行左胫骨骨折切开复位内固定术。手术顺利,术中复位固定满意,术后继续头孢他啶2.25g,bid抗感染,复方甘露醇250ml,bid消肿治疗,骨瓜提取物20mg,qd促进骨折愈合及那曲肝素钙3075iu,qd抗凝治疗,切口隔日换药,进行肌肉收缩功能锻炼。2周后切口愈合可,予今日拆线出院。

诊断结果

1.左胫骨开放性粉碎性骨折; 2.左腓骨中段骨折; 3.左小腿开放性伤口; 4.右踝开放性伤口; 5.左肘擦挫伤;

【分析总结】


随着现代技术的发展,交通事业的进步,建筑行业的成熟,发生意外事故的概率也明显增加。 胫腓骨开放性粉碎性骨折的发生率较高, 胫腓骨骨折指的是胫骨平台以下至踝以上的部位发生骨折, 该种骨折较严重,容易造成血管、神经损伤,临床需积极救治,减少恶性情况的发生。本例患者是一例胫腓骨的开放性骨折,急诊入院后需要立刻进行清创缝合治疗,使用大量的双氧水以及稀碘伏水进行冲洗伤口,切除伤口周围挫伤较重的皮肤和软组织,一期缝合后进行下肢的跟骨牵引治疗,需要进行抗感染补液对症支持治疗,一般需要抗感染治疗一周的时间,观察伤口的变化,无明显的感染的情况下才可以进行内固定手术治疗,术中切口的选择需要尽量避开伤口,以免发生感染和导致皮肤血供影响,发生皮肤坏死,由于腓骨骨折的位置较高,胫骨复位后腓骨骨折可以自行复位,一般不考虑进行手术治疗,因为容易损伤腓总神经,术后需要进行抗感染消肿治疗,一般需要维持10天左右的时间,术后24小时后就需要进行抗凝治疗,术后还需要继续进行支具外固定治疗,期间嘱患者加强下肢的肌肉的收缩运动,预防深静脉血栓的可能,胫骨骨折的愈合较慢,一般至少需要一年才会愈合,期间需要每月复查胫腓骨片,判断骨折愈合情况,决定下床负重行走的时间,一般需要骨折完全愈合后方可取出内固定。

病例来源:爱爱医

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