主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

2019.11.07复查胸部CT提示：考虑两肺慢支，肺气肿，两肺局部炎症，请结合临床，部分主动脉壁钙化及部分冠脉钙化。

初步诊断

诊断依据

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重：患者，男，72岁。反复咳嗽咳痰喘息50年，加重6天。查体：桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显干湿性啰音及哮鸣音；根据胸部CT及肺功能检查明确诊断。 

2.高血压病3级（极高危）：既往有高血压病6年，最高收缩压200mmHg，自服硝苯地平缓释片治疗，血压控制可，故诊断。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。 

2.支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。 

3.肺癌：患者有多年吸烟史，刺激性性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。

诊治经过

诊断结果

1.慢阻肺评估的目标是明确疾病的严重程度，以及某些事件的发生风险（急性加重、住院治疗、死亡等），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查），急性加重风险、合并症。

（1）患者mMRC呼吸困难严重程度分级2级），CAT评分为23分，（评估表见涂片），结合患者肺功能重度通气功能障碍（FEV1/FVC=35.88%,FEV1%预计值=48.3%），现患者慢性阻塞性肺病急性加重为GOLD3级。

（2）急性加重风险评估：频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。该患者过去一年急性加重3次，本次需要住院治疗。

（3）合并症评估：慢阻肺的合并症主要包括心血管事件、营养不良，骨质疏松，贫血，胃食管反流，抑郁和焦虑，肺癌等，该患者存在高血压、肺动脉高压及平时睡眠差，可能存在抑郁和焦虑的状态，密切关注患者合并症，必要时采取干预措施。

（4）慢阻肺综合评估（见涂片）：该患者由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息（mMRC呼吸困难严重程度分级2级）CAT评分为23分，，故按照慢阻肺综合评估该患者为慢性阻塞性肺病伴急性加重D组，GOLD3级。 

2.抗感染治疗在COPD急性加重的治疗中具有重要地位，该患者的临床资料证（血常规、CRP、降钙素原、肝素结合蛋白及胸部CT）实存在细菌感染，具有应用抗生素治疗的指征，虽然患者为社区发病，有慢性基础肺疾病，且病情较重，在院外曾用多次使用抗生素效果不佳，可能长期存在下呼吸道细菌的定值，所以常见的致病菌以革兰氏阴性菌为主，可能存在细菌耐药的情况，并且结合本院该类患者常见病原菌类型经验性地选用哌拉西林联合酶抑制剂，另外不排除存在非典型病原体的存在，故加用左氧氟沙星联合抗感染，以更好的覆盖治疗革兰氏阴性菌和耐药菌。