艾滋病隐球菌性脑膜炎精选治疗方式
发布人：
王琪传染病科-肝病科 主治医师
更新时间：2021-11-23 14:19
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病例摘要
【基本信息】男，39岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.隐球菌性脑膜炎； 2.艾滋病； 3.脑梗塞； 4.慢性乙型病毒性肝炎
【治疗方案】予甘露醇降颅内压治疗，哌拉西林-他唑巴坦抗感染治疗+予"伏立康唑"抗真菌感染治疗，并给予"复方甘草酸单铵"保肝治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】艾滋病隐球菌性脑膜炎
【病案介绍】
现病史
患者缘于半月余前无明显诱因出现发热，体温波动于37.6～39℃，伴头痛、周身乏力，无明显恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无腹痛，腹泻，无尿频，尿急，尿痛，就诊于当地诊所，给予中药口服(具体不详)，体温无明显下降。今为求进一步诊治来我院，门诊以"发热待查"收入我科，自发病以来，精神欠佳，饮食可，睡眠可，大小便正常，体力下降，体重无变化。
既往史
平素身体良好，否认高血压，糖尿病，心脏病，肾病，脑血管病等慢性病史。否认结核，肝炎病史，否认手术，外伤史，否认输血，献血，***史，否认药物，食物过敏史，无预防接种史。
个人史
生于原籍，无外地长期居住史，无疫区，疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒药不良嗜好，无性病及冶游史。
查体
T：37.3℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：117/63mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜无黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，颈稍硬，有抵抗感。咽稍红，轻度充血，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音及痰鸣音，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:白细胞数6.63×109/L 中性粒细胞 3.16×109/L 中性粒细胞比例 47.7% 血红蛋白150g/L 血小板 268×109/L
脑脊液常规:无色透明，细胞总数:146×106/L 淋巴细胞比例96%
免疫八项:乙肝表面抗原，e抗体、核心抗体阳性，艾滋病抗体待确征。
脑脊液生化:葡萄糖1.2mmol/L 氯 115mmol/L
脑脊液培养：新型隐球菌生长。
胸部CT：未见异常。
颅脑MRI:1.胼胝体急性梗塞；2.右侧基底节区，小脑半球梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.发热待查～脑炎？
2.脑梗塞
3.慢性乙型病毒性肝炎
4.艾滋病？
诊断依据
1.症状:间断发热伴头痛半月余。
2.体征:神志清，精神欠佳，颈稍硬，有抵抗感。心肺腹无阳性体征。
3.辅助检查:
脑脊液常规:无色透明，细胞总数:146×106/L 淋巴细胞比例96%。免疫八项:乙肝表面抗原，e抗体、核心抗体阳性，艾滋病抗体待确征。脑脊液生化:葡萄糖1.2mmol/L 氯 115mmol/L。脑脊液培养：新型隐球菌生长。颅脑MRI:1.胼胝体急性梗塞；2.右侧基底节区，小脑半球梗塞。
鉴别诊断
1.化脓性脑膜炎，由于化脓细菌导致颅内感染，引起脑基膜化脓性的炎症，合并有化脓性的脑膜炎或者是脑脓肿，患者病前常见到皮肤破溃感染，或是部分病人由化脓性中耳炎继发感染。
2.结核性脑膜炎，是由结核分枝杆菌引起的颅内感染性疾病，常继发于粟粒性肺结核，或者体内其它脏器出现结核病的感染，临床表现结核中毒症状，既出现午后潮热，夜间盗汗，常有脑神经的损害，如动眼神经的损害，导致眼球运动障碍，完成肺部CT检查，发现有活动性的肺结核，或者陈旧性的肺结核。
诊治经过
患者入院后积极完善相关辅助检查，三大常规，免疫八项，生化检查，胸部CT，颅脑MRI等，艾滋病待确诊，又追问病史，当地疾控中心已经确诊"艾滋病"两月余，目前口服"依非韦伦，替诺福韦，拉米夫定"抗病毒治疗。行腰穿，颅内压高达260cmH20，脑积液生化提示糖及氯降低，给予甘露醇降颅内压治疗，哌拉西林-他唑巴坦抗感染治疗，头痛好转，但是仍间断发热，一周后脑脊液培养出隐型隐球菌，立即给予"伏立康唑"抗真菌感染治疗，并给予"复方甘草酸单铵"保肝治疗，一天后温度逐渐稳定下来，用药三后脑脊液培养阴性，颅内压降正常，复查颅脑MRI提示梗塞灶吸收。巩固治疗一周病情稳定出院，出院后继续口服伏立康唑。
诊断结果
1.隐球菌性脑膜炎；
2.艾滋病；
3.脑梗塞；
4.慢性乙型病毒性肝炎
【分析总结】
1.在临床中，隐球菌性脑膜炎这类病人还是比较少见的。该患者的诊断是非常明确的，脑脊液中培养出来隐型隐球菌，脑压增高。蛋白含量轻～中度升高，细胞数增多，在100×106/L左右，以淋巴细胞为主，氯化物及葡萄糖降低。给予的治疗就是对症降颅压治疗，以及抗真菌治疗，由于两性霉素B对肝肾毒性比较大，再加上医院无药，故选择应用"伏立康唑"抗真菌治疗，经过治疗观察疗效可，出院后患者继续口服该药物治疗，期间自行减量后出现病情复发，脑脊液再次培养出隐型隐球菌，后来通过增加伏立康唑剂量后病情再次稳定，目前已经一年余，仍继续服用该药物治疗，无任何的后遗症。有研究表明艾滋病患者的真菌感染需要长期用药，甚至需要终生服用。
2.隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性脑膜炎，有长期大量应用抗生素、免疫抑制药及免疫低下性疾病如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史亚急性或慢性进展的头痛、喷射性呕吐、脑神经受损及脑膜**征，脑脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者应考虑本病。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这个脑梗塞与脑炎有关？脑炎好转了脑梗塞也就好了。
学习了， 收获满满，谢谢分享。