【病案介绍】
现病史
患者10余年前开始反复出现咳嗽、咳大量黄脓痰症状，予以对症治疗后症状减轻，但以后经常发作上述症状，多于冬季或天气变化受凉后发作，多次在当地医院治疗，诊断为支气管扩张。此次因4天前患者受凉后再次咳大量黄脓痰，伴有胸闷喘息，伴有发热、最高体温38.0℃，热前伴有畏寒及寒颤，无皮疹，就诊于当地医院给予输液（诉头孢类抗生素），未再发热，但仍有咳嗽咳痰及气喘，今为求进一步治疗就诊于我院，行胸部CT后“支气管扩张伴感染”收住我科。病程中患者神清，精神一般，无盗汗，无痰中带血，无胸痛，无恶心、呕吐，无咯血，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重未监测。
既往史
一般健康状况较差；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
查体
T：36.3℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：112/73mmHg
神清，精神差，喘息貌，推入病房，反应可，营养、发育一般，口唇发绀，言语清，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结：未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤对称，叩诊浊音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿性啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心律105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。肛门外生殖器：未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查
2019.9.25胸部CT:两肺多发支扩伴感染，轻度肺气肿，双肺部分支气管痰栓，请结合临床。2019-9-25 [危]急诊检验报告：二氧化碳分压 55.40 mmHg ↑，氧分压 49.30 mmHg ↓。肌钙蛋白Ⅰ 0.080 ng/ml ↑，NT-ProBNP 452.2 pg/ml ↑。2019-9-26 临检检验报告：白细胞计数 9.69 *10^9/L ，中性粒细胞计数 6.40 *10^9/L 。 临检检验报告：血沉 60 mm/H ↑。 生化检验报告：白蛋白 27.8 g/L ↓。2019-09-30 生化检验报告：糖化血红蛋白比值 10.3 % ↑。2019-9-29 凝血检验报告：肝素结合蛋白测定 15.37 ng/ml ↑。 2019-9-30 临检检验报告：白细胞计数 9.83 *10^9/L ，单核细胞百分比 9.20 % ↑。 生化检验报告：钠 133.6 mmol/L ↓
【诊治过程】
初步诊断
1.支气管扩张伴感染2.2型糖尿病?
诊断依据
1.支气管扩张伴感染：患者因“反复咳嗽、咳脓性痰10余年，加重4天”入院；查体：双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音；辅助检查：2019.9.25胸部CT:两肺多发支扩伴感染，轻度肺气肿，双肺部分支气管痰栓，请结合临床。结合患者病史及相关辅助检查，诊断为支气管扩张伴感染。
2.2型糖尿病？：患入院时测随机血糖18.8mmol/l，考虑可能存在2型糖尿病，入院后进一步监测血糖。
鉴别诊断
1.慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿啰音，根据患者病史及检查，不考虑该病。
2.肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史，根据患者病史及检查，不考虑该病。
3.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断，根据患者病史及检查，不考虑该病。
4.先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断，根据患者病史及检查，不考虑该病。
5.弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效，根据患者病史及检查，不考虑该病。
诊治经过
入院后给予哌拉西林他唑巴坦3.375g 静滴 Q8H+左氧氟沙星0.6g静滴 QD联合抗感染，氨溴索 30mg 静滴 QD，多索茶碱 0.3g静滴 QD，异丙托溴铵雾化吸入溶液+乙酰半胱氨酸雾化吸入溶液平喘化痰7天，同时给予**引流后，患者症状好转，咳嗽咳痰及气喘较前好转出院，出院嘱其避免受凉感冒，合理饮食，注意休息，必要时长期家庭氧疗，不适我科随访。
诊断结果
1.支气管扩张伴感染2.呼吸衰竭3.2型糖尿病
【分析总结】
1.引起支气管扩张伴感染的常见细菌为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等，患者存在2型糖尿病，此次入院时才发现，而且血糖控制极差（糖化血红蛋白10.3%），存在革兰氏阴性菌感染高危因素，入院后痰培养培养出铜绿假单胞菌:++，药敏对哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星敏感，故抗生素选择哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星是恰当的。
2.支气管扩张患者存在咳痰情况，尤其是合并细菌感染时，可咳出大量黄脓痰，如果痰液不及时排除，不仅会影响抗感染效果，甚至会堵塞气道威胁生命，因此临床上对于排痰方法主要有祛痰药，**排痰、雾化吸入等方法，单纯的雾化吸入，治疗效果一般，并且长期性的使用，极易增加患者肾脏负荷，增加雾化吸入药物的毒副作用。对患者做好相关知识以及注意事项的讲解，赢得家属的配合和理解，促使患者采取正确的**，加快痰液的排除，减轻心脏、肺等脏器的负担。雾化吸入治疗出现的雾气较大，雾滴均匀，可保证药物直达病灶，让药物有效改善呼吸道症状，其中乙酰胺半胱氨酸雾化吸入溶液可起到稀释黏稠的痰液，加快痰液的排出，两种治疗方法联合，使得痰液在重力作用的影响下，更加容易脱落、松动，气道的清除能力明显提升。该患者使用雾化吸入及排痰后，患者症状明显好转。
病例来源：爱爱医
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