肺动脉栓塞一例
发布人：
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2021-10-19 09:48
关注
病例摘要
【基本信息】女，72岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】肺动脉栓塞、慢性支气管炎，窦性心动过速、脑梗死后遗症
【治疗方案】给予异丙托溴胺雾化吸入超声雾化扩张支气管、多索茶碱0.3静滴 QD扩张支气管，低分子肝素钙3200iu皮下注射Q12H，华法林3mg 口服 QD等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】肺动脉栓塞
【病案介绍】
主诉
反复胸闷5天
现病史
患者5天前无明显诱因下出现活动后胸闷，休息后症状能缓解，故未予重视，但昨日上述症状再次出现并加重，故今日为明确诊治来我院门诊，拟“胸闷原因待查”收入我科，病程中患者无咳嗽咳痰，无胸痛，无咯血，无夜间及平卧时呼吸困难，无发热及畏寒，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，体重未监测。
既往史
一般健康状况良好；无高血压病史，无糖尿病病史。无冠心病病史。有慢性支气管炎病史3年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史，否认输血史。患者3年前患有脑梗死，经治疗后好转，但遗留有下肢活动障碍，平时活动较少。
查体
T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：105/74mmHg
T:36.5℃ ,P:100次/分,R:20次/分,BP:105/74/mmhg。神清，精神一般，营养可，发育正常，口唇发绀，步入病房，自动**，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜：无黄染皮疹，无瘀点、瘀斑，无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈返流征（+-）。双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音；心前区无隆起，剑突下搏动增强，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音有力，心律100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，活动自如，双下肢无水肿。**外生殖器：未检。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
2019-10-24我院血常规：正常，心脏彩超：左室舒张功能减低，右心增大，室间隔基底段，左室下壁基底段心肌收缩增厚率减低，肺动脉压轻度升高，三尖瓣及肺动脉瓣少量返流，心电图：窦性心动过速，T波改变。胸部CT：双肺慢支改变伴感染。2019/10/24 血气分析：乳酸 2.10 mmol/L ↑，Ph值 7.47 ↑，二氧化碳分压 27.50 mmHg ↓，氧分压 77.00 mmHg ↓ NT-ProBNP 11845.0 pg/ml ↑。D-D二聚体 10.91 μg/ml ↑。降钙素原 0.060 ng/ml ↑。2019-10-25 CT检查报告：符合肺动脉栓塞表现，请结合临床。2019-10-28 临检检验报告：凝血酶原时间(S) 31.20 sec ↑，凝血酶原比值(R) 2.35 ↑，国际比值（INR） 2.93 ↑，凝血酶原活动度(%) 26.00 % ↓，APTT时间 53.10 sec ↑，APTT-比值 1.52 ↑，D-D二聚体 3.04 μg/ml ↑。2019-10-28 双下肢血管彩超提示：双下肢动脉粥样硬化 右小腿肌间静脉血栓形成 左小腿肌间静脉管腔呈雾样。 2019-11-4 复查双下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化伴多发小斑块形成 右小腿肌间静脉血栓形成 左小腿肌间静脉血栓形成趋势。2019-11-1 临检检验报告：凝血酶原时间(S) 29.90 sec ↑，凝血酶原比值(R) 2.25 ↑，国际比值（INR） 2.78 ↑，凝血酶原活动度(%) 27.00 % ↓，APTT时间 59.20 sec ↑，APTT-比值 1.69 ↑，D-D二聚体 1.71 μg/ml ↑
【诊治过程】
初步诊断
胸闷原因待查：慢性支气管炎急性发作？冠心病？肺栓塞？2.窦性心动过速。3.脑梗死后遗症
诊断依据
1.胸闷原因待查：慢性阻塞性肺病伴急性加重？冠心病？肺栓塞？窦性心动过速。：患者因“反复胸闷5天”入院，患者既往无反复咳嗽咳痰及胸闷病史，无长期大量吸烟史，无冠心病史，但胸部CT及心脏彩超、心电图提示有慢性支气管炎及冠心病可能，应进一步检查，另外肺栓塞不能排除，入院后继续排查。
2.窦性心动过速：根据心电图检查。
3.脑梗死后遗症：患者3年前患有脑梗死，经治疗后好转，但遗留有下肢活动障碍，平时活动较少。
鉴别诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。该患者有反复出现的胸闷，该病不能排除，入院后继续完善相关检查。
2.肺炎：当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒颤、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效，根据患者病史及胸部CT检查，暂可排除该病。
3.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：发作时的症状与哮喘相似，患者阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心律增快，心尖部可闻及奔马律，根据患者病史及检查，不能排除该病，入院后继续排查。
4.慢性阻塞性肺疾病（COPD） ：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在，不能排除该病，入院后继续排查。
5.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解，根据患者病史及检查，不考虑该病。
6.急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示工Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，该患者仍需行肺动脉造影检查进一步鉴别。
诊治经过
入院后给予异丙托溴胺雾化吸入超声雾化扩张支气管、多索茶碱0.3静滴 QD扩张支气管，低分子肝素钙3200iu皮下注射Q12H，华法林3mg 口服 QD，低分子肝素钙与华法林重叠5天后复查INR为2.93，后单独服用华法林3天后复查INR为2.78，患者INR达标，给予办理出院，出院医嘱：继续服用华法林3mg，1周后复查INR，如服药过程中出现大便发黑等身体出血，请及时医院就诊。
诊断结果
肺动脉栓塞、慢性支气管炎，窦性心动过速、脑梗死后遗症
【分析总结】
1.该患者老年女性，因反复胸闷入院，入院时D二聚体明显升高，行肺动脉CTA提示肺动脉多发栓塞，参考2011年《AHA肺栓塞指南》依据患者血流动力性、右心功能可分为大面积、次大面积、非次大面积3组。大面积组是指出现休克和低血压（收缩压＜90mmHg或较基础血压下降≥40mmHg，持续时间超过15min，需排除低血容量或新发生的心律失常，感染中毒等其他原因导致的血压下降），或表现为心跳呼吸骤停；次大面积组是指超声心动图检查提示右心功能障碍表现，或临床上出现右心功能不全，或存在心肌损害依据；如不符合上述情况则属于非大面积组。分析该患者，入院时血流动力学稳定，无右心功能不全表现，BNP、肌钙蛋白I及心脏彩超均未提示心肌损害，按照指南属于非大面积组，给予单纯抗凝治疗。一般抗凝在肝素开始应用后的第1-3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0-5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4-5天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0-3.0）时，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量，该患者给予起始华法林3mgQD治疗，后根据INR调整华法林剂量。另外华法林剂量因人而异，从小剂量逐渐调整，开始时3-4天复查INR，以后每周复查一次INR，达到稳定时维持原剂量治疗，每月复查一次INR，如肺栓塞的诱因可去除，用3到6个月，如诱因无法去除则应用大于6个月甚至终生。
2.引起肺动脉栓塞的血栓大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%-90%），该患者出现肺栓塞考虑与下肢静脉血栓形成有关。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论