摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肺动脉栓塞一例

田图磊内科-呼吸内科 主治医师

更新时间:2021-10-19 09:48

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病例摘要

【基本信息】女,72岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】肺动脉栓塞、慢性支气管炎,窦性心动过速、脑梗死后遗症

【治疗方案】给予异丙托溴胺雾化吸入超声雾化扩张支气管、多索茶碱0.3静滴 QD扩张支气管,低分子肝素钙3200iu皮下注射Q12H,华法林3mg 口服 QD等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肺动脉栓塞

【病案介绍】

主诉

反复胸闷5天

现病史

患者5天前无明显诱因下出现活动后胸闷,休息后症状能缓解,故未予重视,但昨日上述症状再次出现并加重,故今日为明确诊治来我院门诊,拟“胸闷原因待查”收入我科,病程中患者无咳嗽咳痰,无胸痛,无咯血,无夜间及平卧时呼吸困难,无发热及畏寒,无恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛,体重未监测。

既往史

一般健康状况良好;无高血压病史,无糖尿病病史。无冠心病病史。有慢性支气管炎病史3年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史,否认输血史。患者3年前患有脑梗死,经治疗后好转,但遗留有下肢活动障碍,平时活动较少。

查体

T:36.5℃,P:100次/分,R:20次/分,BP:105/74mmHg
T:36.5℃ ,P:100次/分,R:20次/分,BP:105/74/mmhg。神清,精神一般,营养可,发育正常,口唇发绀,步入病房,自动**,言语清晰,查体合作。皮肤粘膜:无黄染皮疹,无瘀点、瘀斑,无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形,双瞳孔等大等圆3mm,对光反射存在;外耳道无脓性分泌物,听力正常;鼻畅,鼻腔无脓性分泌物;咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,肝颈返流征(+-)。双侧呼吸运动对称,双侧语颤相等,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音;心前区无隆起,剑突下搏动增强,未触及心包摩擦感,心浊音界不大,心音有力,心律100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在,活动自如,双下肢无水肿。**外生殖器:未检。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

2019-10-24我院血常规:正常,心脏彩超:左室舒张功能减低,右心增大,室间隔基底段,左室下壁基底段心肌收缩增厚率减低,肺动脉压轻度升高,三尖瓣及肺动脉瓣少量返流,心电图:窦性心动过速,T波改变。胸部CT:双肺慢支改变伴感染。2019/10/24 血气分析:乳酸 2.10 mmol/L ↑,Ph值 7.47 ↑,二氧化碳分压 27.50 mmHg ↓,氧分压 77.00 mmHg ↓ NT-ProBNP 11845.0 pg/ml ↑。D-D二聚体 10.91 μg/ml ↑。降钙素原 0.060 ng/ml ↑。2019-10-25 CT检查报告:符合肺动脉栓塞表现,请结合临床。2019-10-28 临检检验报告:凝血酶原时间(S) 31.20 sec ↑,凝血酶原比值(R) 2.35 ↑,国际比值(INR) 2.93 ↑,凝血酶原活动度(%) 26.00 % ↓,APTT时间 53.10 sec ↑,APTT-比值 1.52 ↑,D-D二聚体 3.04 μg/ml ↑。2019-10-28 双下肢血管彩超提示:双下肢动脉粥样硬化 右小腿肌间静脉血栓形成 左小腿肌间静脉管腔呈雾样。 2019-11-4 复查双下肢血管彩超:双下肢动脉粥样硬化伴多发小斑块形成 右小腿肌间静脉血栓形成 左小腿肌间静脉血栓形成趋势。2019-11-1 临检检验报告:凝血酶原时间(S) 29.90 sec ↑,凝血酶原比值(R) 2.25 ↑,国际比值(INR) 2.78 ↑,凝血酶原活动度(%) 27.00 % ↓,APTT时间 59.20 sec ↑,APTT-比值 1.69 ↑,D-D二聚体 1.71 μg/ml ↑

【诊治过程】

初步诊断

胸闷原因待查:慢性支气管炎急性发作?冠心病?肺栓塞?2.窦性心动过速。3.脑梗死后遗症

诊断依据

1.胸闷原因待查:慢性阻塞性肺病伴急性加重?冠心病?肺栓塞?窦性心动过速。:患者因“反复胸闷5天”入院,患者既往无反复咳嗽咳痰及胸闷病史,无长期大量吸烟史,无冠心病史,但胸部CT及心脏彩超、心电图提示有慢性支气管炎及冠心病可能,应进一步检查,另外肺栓塞不能排除,入院后继续排查。
2.窦性心动过速:根据心电图检查。
3.脑梗死后遗症:患者3年前患有脑梗死,经治疗后好转,但遗留有下肢活动障碍,平时活动较少。

鉴别诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病):一部分PTE患者因血流动力学变化,可出现冠状动脉供血不足,心肌缺氧,表现为胸闷、心绞痛样胸痛,心电图有心肌缺血样改变,易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。该患者有反复出现的胸闷,该病不能排除,入院后继续完善相关检查。
2.肺炎:当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛,出现肺不张、肺部阴影,尤其同时合并发热时,易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现,如咯脓性痰、寒颤、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等,抗菌治疗可获疗效,根据患者病史及胸部CT检查,暂可排除该病。
3.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难:发作时的症状与哮喘相似,患者阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心律增快,心尖部可闻及奔马律,根据患者病史及检查,不能排除该病,入院后继续排查。
4.慢性阻塞性肺疾病(COPD) :多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征,两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难,用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在,不能排除该病,入院后继续排查。
5.支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,常有家庭或个人过敏史,症状经治疗后可缓解或自行缓解,根据患者病史及检查,不考虑该病。
6.急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示工Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变,该患者仍需行肺动脉造影检查进一步鉴别。

诊治经过

入院后给予异丙托溴胺雾化吸入超声雾化扩张支气管、多索茶碱0.3静滴 QD扩张支气管,低分子肝素钙3200iu皮下注射Q12H,华法林3mg 口服 QD,低分子肝素钙与华法林重叠5天后复查INR为2.93,后单独服用华法林3天后复查INR为2.78,患者INR达标,给予办理出院,出院医嘱:继续服用华法林3mg,1周后复查INR,如服药过程中出现大便发黑等身体出血,请及时医院就诊。

诊断结果

肺动脉栓塞、慢性支气管炎,窦性心动过速、脑梗死后遗症

【分析总结】


1.该患者老年女性,因反复胸闷入院,入院时D二聚体明显升高,行肺动脉CTA提示肺动脉多发栓塞,参考2011年《AHA肺栓塞指南》依据患者血流动力性、右心功能可分为大面积、次大面积、非次大面积3组。大面积组是指出现休克和低血压(收缩压<90mmHg或较基础血压下降≥40mmHg,持续时间超过15min,需排除低血容量或新发生的心律失常,感染中毒等其他原因导致的血压下降),或表现为心跳呼吸骤停;次大面积组是指超声心动图检查提示右心功能障碍表现,或临床上出现右心功能不全,或存在心肌损害依据;如不符合上述情况则属于非大面积组。分析该患者,入院时血流动力学稳定,无右心功能不全表现,BNP、肌钙蛋白I及心脏彩超均未提示心肌损害,按照指南属于非大面积组,给予单纯抗凝治疗。一般抗凝在肝素开始应用后的第1-3天加用口服抗凝剂华法林,初始剂量为3.0-5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用,因此与肝素需至少重叠应用4-5天,当连续两天测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)时,或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时,方可停止使用肝素,单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量,该患者给予起始华法林3mgQD治疗,后根据INR调整华法林剂量。另外华法林剂量因人而异,从小剂量逐渐调整,开始时3-4天复查INR,以后每周复查一次INR,达到稳定时维持原剂量治疗,每月复查一次INR,如肺栓塞的诱因可去除,用3到6个月,如诱因无法去除则应用大于6个月甚至终生。
2.引起肺动脉栓塞的血栓大部分来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%),该患者出现肺栓塞考虑与下肢静脉血栓形成有关。

病例来源:爱爱医

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