【基本信息】男，64岁，农民
【发病原因】 T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，静息呼吸平稳，查体合作，对答切题，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心前区无异常隆起，未见皮疹，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界向左扩大，心率 119 次 / 分，律齐，心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌，双下肢稍浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。
【临床诊断】 T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，静息呼吸平稳，查体合作，对答切题，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心前区无异常隆起，未见皮疹，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界向左扩大，心率 119 次 / 分，律齐，心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌，双下肢稍浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。
【治疗方案】 T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，静息呼吸平稳，查体合作，对答切题，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心前区无异常隆起，未见皮疹，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界向左扩大，心率 119 次 / 分，律齐，心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌，双下肢稍浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。
【治疗结果】 T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，静息呼吸平稳，查体合作，对答切题，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心前区无异常隆起，未见皮疹，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界向左扩大，心率 119 次 / 分，律齐，心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌，双下肢稍浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。
【病案重点】 T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，静息呼吸平稳，查体合作，对答切题，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心前区无异常隆起，未见皮疹，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界向左扩大，心率 119 次 / 分，律齐，心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌，双下肢稍浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。
咳嗽咳痰伴胸闷10余天
2019-09-28我院胸部CT：左上肺近纵隔旁占位，请结合临床；考虑两肺内感染，左侧局部胸膜增厚，请结合临床。上纵隔区气管旁气体密度影，考虑气管憩室，请结合临床。心电图：窦性心律，基本正常心电图，肺功能提示：中度通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。 2019-9-28 血气分析提示：二氧化碳分压 45.30 mmHg ↑，氧分压 75.50 mmHg ↓。 肌钙蛋白Ⅰ 0.036 ng/ml ↑。 血常规：白细胞计数 5.39 *10^9/L ，中性粒细胞计数 3.80 *10^9/L 。2019-9-29 白介素-6 12.640 pg/ml ↑。降钙素原 0.030 ng/ml 。糖化血红蛋白比值 10.8 % ↑。血沉 65 mm/H ↑。生化检验报告：白蛋白 34.0 g/L ↓。肝素结合蛋白测定 11.09 ng/ml 。 胸部增强CT提示：2019-9-30 CT检查报告：1.左上肺近纵隔旁占位，考虑肺Ca伴阻塞性肺炎，纵隔受侵，左肺门及纵隔淋巴结稍增大，左侧胸腔少量积液，左侧局部胸膜增厚，请结合临床2.气管憩室；3.扫及右肾囊肿。2019-10-9 病理检查报告：（左肺）考虑鳞状细胞癌，建议免疫组化标记：CK5/6、P63、TTF-1、Ki-67。
1.肺占位性病变、阻塞性肺炎：患者因“咳嗽咳痰伴胸闷10余天”入院，查体：神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。辅检：2019-09-28我院胸部CT：左上肺近纵隔旁占位，请结合临床；考虑两肺内感染，左侧局部胸膜增厚，请结合临床。上纵隔区气管旁气体密度影，考虑气管憩室，请结合临床，根据患者病史及检查，考虑上述诊断，患者肺占位，考虑肺恶性肿瘤可能，入院后继续排查。
2型糖尿病：患者既往有空腹血糖升高，近期在当地医院餐后2小时血糖最高达16mmol/l，考虑存在2型糖尿病，入院后继续监测血糖，故诊断成立。
3.气管憩室：根据胸部CT结果，故诊断。
1.肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效，根据患者病史及检查，不考虑该病。
2.肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜、痰脱落细胞和肺癌五项等相关检查，以免贻误诊断，患者存在肺占位，考虑肺癌可能性大，入院后继续排查。
3.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于肺炎鉴别，不考虑该病。
4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别，入院后行相关检查继续排查。
5.非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等，不考虑.
入院后给予哌拉西林他唑巴坦3.375g静滴 Q8H抗感染、多索茶碱0.3g 静滴 QD扩张支气管、氨溴索30mg静滴 QD化痰，同时低分子肝素钙3200IU抗凝等对症治疗7天，完善相关检查，既往有长期吸烟病史，近期出现咳嗽咳痰及胸闷且近3月体重明显下降，根据患者病史及肺部CT，高度怀疑为肺恶性肿瘤可能，结合患者病灶及肺癌指标考虑肺鳞癌可能性大，后给予彩超引导下肺穿刺活检病理提示肺鳞癌，患者PS＜1，一般情况可，建议化疗，家属拒绝要求出院。
1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。
2.支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。
3.肺癌：患者有多年吸烟史，刺激性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。
病例来源：爱爱医
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全部评论
1左肺磷状细胞癌伴阻塞性肺炎，左侧少量胸腔积液。2右肾囊肿。3糖尿。4受凉后感冒。5气管憩室。
1.左肺鳞癌并纵隔淋巴结、左胸腔转移 2.2型糖尿病
1.左上肺癌伴双肺感染 2.气管息室
1、左肺鳞癌伴纵隔、淋巴结转移 2、阻塞性肺炎 3、低氧血症 4、2型糖尿病
1、左上肺鳞癌、左肺门及纵膈淋巴结转移、胸膜转移。2、阻塞性肺炎。3、慢性阻塞性肺疾病。4、低氧血症。5、2型糖尿病。6、气管憩室。
鳞状细胞肺癌伴纵隔、肺内转移 2型糖尿病 阻塞性肺炎 气管憩室 右肾囊肿
肺癌并转移，阻塞性肺炎
慢性支气管炎急性发作
肺癌 肺内感染 胸腔积液
肺癌，纵隔淋巴结肿大合并肺部感染