经皮肝穿刺治疗老年人肝脓肿

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阚文军外科-普通外科主任医师

更新时间：2021-11-24 11:05

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内科病例消化内科病例 · 肝脓肿 · 肝左、右叶胆管结石 · 原发性高血压2级 · 低危

病例摘要

【基本信息】男，82岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.肝脓肿 2.肝左、右叶胆管结石 3.原发性高血压2级，低危

【治疗方案】于B超引导下行肝脓肿穿刺术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.肝脓肿 2.肝左、右叶胆管结石

【病案介绍】

主诉

间断性右上腹痛痛20年，加重伴寒颤高热7天。

现病史

患者诉20年前无明显诱因出现右上腹痛痛，呈持续性锐痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，不能自行缓解，并出现寒颤、高热、黄疸，体温最高达39.6℃，无反酸，嗳气，无腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，患者曾于当地诊断为“胆石症”，经输液治疗后好转（药名及剂量不详），后患者每于进食油腻食物，煎炸食物后疼痛发作，多为持续性闷胀痛，未出现寒颤、高热、黄疸，输液治疗后好转，20年来反复发作，间断用药。7天前上诉症状复又出现，且较前加重，出现右上腹持续性闷胀痛，伴寒颤、高热，呈弛张热型，体温最高达到39.2摄氏度，伴恶心、呕吐6次，共吐约1000毫升左右，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，吐后疼痛无缓解，并出现厌食，乏力，经输液治疗无好转，来我院，门诊以"胆石症，肝右叶脓肿"收入院。

既往史

既往高血压病史10年，长期服用药物治疗，控制良好，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：39.6℃，P：126次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg
T:39.6℃ ,P:126次/分,R:20次/分,BP:160/100/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，急性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 126次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝剑突下6cm，肋缘下5cm,触痛，质软，表面光滑，边缘圆钝，随呼吸上下移动，脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

上腹部增强CT示：肝右前叶可见一团块状密度影，大小约68mm*76mm*88mm，边界不清，于动脉期、门静脉期及平衡期呈边缘环状强化，其内可见分隔，病变内部低密度未见强化，周围可见片状水肿带，肝内胆管轻度扩张，肝左、右叶胆管走行区可见结节状高密度影，胆总管无扩张，胆囊壁不厚，腔内未见阳性结石，胰脾未见异常，腹膜后无肿大淋巴结。诊断结论：肝右前叶团状低密度，考虑肝脓肿，肝左、右叶胆管结石，肝内胆管轻度扩张。

【诊治过程】

初步诊断

1.肝脓肿 2.肝左、右叶胆管结石 3.原发性高血压2级，低危。

诊断依据

1.老年男性，慢性起病，急性发作；

2. 患者诉20年前无明显诱因出现右上腹痛痛，呈持续性锐痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，不能自行缓解，并出现寒颤、高热、黄疸，体温最高达39.6℃，曾于当地诊断为“胆石症”，经输液治疗后好转（药名及剂量不详），后患者每于进食油腻食物，煎炸食物后疼痛发作，多为持续性闷胀痛，输液治疗后好转，20年来反复发作，间断用药。7天前上诉症状复又出现，且较前加重，出现右上腹持续性闷胀痛，伴寒颤、高热，体温达到39.2摄氏度，伴恶心、呕吐6次，共吐约1000毫升左右，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，吐后疼痛无缓解，并出现厌食，乏力；

3.查体：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝剑突下6cm，肋缘下5cm,触痛，质软，表面光滑，边缘圆钝，随呼吸上下移动，脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音；

4.上腹部CT提示：肝右前叶可见一团块状密度影，大小约68mm*76mm*88mm，边界不清，于动脉期、门静脉期及平衡期呈边缘环状强化，其内可见分隔，病变内部低密度未见强化，周围可见片状水肿带，肝内胆管轻度扩张，肝左、右叶胆管走行区可见结节状高密度影，胆总管无扩张，胆囊壁不厚，腔内未见阳性结石，胰脾未见异常，腹膜后无肿大淋巴结。诊断结论：肝右前叶团状低密度，考虑肝脓肿，肝左、右叶胆管结石，肝内胆管轻度扩张。

鉴别诊断

1.急性化脓性胆管炎：间断性右上腹痛痛20年，加重伴寒颤高热7天。查体：右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝剑突下6cm，肋缘下5cm,触痛，质软，表面光滑，边缘圆钝，随呼吸上下移动，肝区叩击痛阳性，患者无黄疸、低血压和精神神经症状，可以鉴别。

2.阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病缓慢，病程较长，可有高热或者不规则热，盗汗，腹部CT示：脓肿较大，抗阿米巴治疗有效，血清学阿米巴抗体检测阳性可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，结果回报无手术禁忌，同时予硝苯地平缓释片20毫克，日二次口服，血压控制到130/80mmHg，于B超引导下行肝脓肿穿刺术，术中抽吸淡黄色脓液50毫升，小剂量甲硝唑注射液分次冲洗脓腔，术后予头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5克，静点日二次，抗大肠杆菌及混合菌感染治疗，静脉补液维持水电解质及酸碱平衡，静脉补充营养，同时应用退热等药物对症治疗，继续口服硝苯地平缓释片20毫克，日二次口服，控制血压，症状体征消失，痊愈出院。

诊断结果

1.肝脓肿 2.肝左、右叶胆管结石 3.原发性高血压2级，低危。

【分析总结】

肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。肝脏内管道系统丰富，细菌可经过胆道系统，肝动脉系统入肝，引起化脓性感染，肝内胆管结石，并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆道上行，引起肝脓肿。首选应用大量广谱抗菌药物及营养支持治疗，脓肿形成后可已经皮肝穿，或者脓肿切开引流治疗。本例患者高龄，全般情况较差，不能耐受剖腹探查，脓肿切开引流，予经皮肝穿，引流脓液，脓腔甲硝唑注射液冲洗，术后继续抗感染治疗，取得了满意效果。术前血压增高，需要平稳控制血压，避免降压过快，出现血栓栓塞性疾病。

病例来源：爱爱医

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